AnnTranlMed结核性胸膜炎标志

结核病是21世纪人类面临的重大传染性疾病之一。约80%的结核病发生在肺（肺结核），20%的病例发生在肺外（肺外结核）。在肺外结核中，很大一部分病人为结核性胸膜炎。结核性胸膜炎的诊断比较棘手，其诊断依抗酸染色或结核菌培养，但来自文献的报道称二者的敏感性最高也就50%左右。因此，迫切需要寻找新的结核性胸膜炎诊断标志物来辅助诊断该病。

近期，来自西班牙的JoséM.Porcel教授在AnnTranslMed上发表综述，对结核性胸膜炎标志物研究进展和现状进行了评析，本文摘录其中一些观点与广大读者分享。

总体来看，目前的结核性胸膜炎标志物主要分为三类：

基于PCR的核酸检测技术；

基于细胞免疫反应的检测技术；

蛋白质标志物。

常规的PCR技术可以对结核杆菌的核酸进行扩增，根据扩增结果可以判断是否存在结核菌。来自meta分析的结论表明，核算扩增技术的敏感性为62%，特异性为98%。换句话说，只要PCR阳性，几乎可以确诊结核性胸膜炎；但有约1/3的结核性胸膜炎会被漏诊。PCR技术的特点是费用高，需要PCR扩增仪和对实验者要求较高。最近出现了一种Xpert-MTB/RIF扩增法，他可以在两小时内就完成对结核菌和利福平耐药基因的检测。来自meta分析的结果表明胸水Xpert-MTB/RIF诊断结核性胸膜炎的敏感性仅为51%，但特异性高达99%。如果采用胸膜标本进行扩增，得到的敏感性稍高。总体来看，基于PCR的核酸检测技术特异性较高，但敏感性不甚理想。换而言之：不易误诊，但易漏诊。

基于细胞免疫反应的技术主要是IGRA，即干扰素释放实验。目前这个项目在国内开展十分火热。但来自meta分析的结果表明，不论是血IGRA还是胸水IGRA，诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性都低于80%。加之这种诊断手段耗时费力，作者建议不宜将其作为结核性胸膜炎的诊断手段。

蛋白质标志物的检测最为简单，因此也更容易被接受。到目前为止，已经发现了很多优秀的蛋白质标志物：

腺苷脱氨酶（ADA）：传统的结核性胸膜炎标志物，其诊断界值一般设置在35-40U/L之间。Meta分析结合表明，胸水中ADA诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别是均在90%左右，是较为理想的结核性胸膜炎标志物。

干扰素-γ：meta分析结果表明，胸水中干扰素-γ诊断结核性胸膜炎的敏感性是89%，特异性高达97%。按理说，这个标志物可以和ADA媲美，但问题是：干扰素-γ还没有实现标准化，来自各个厂家的试剂得到的结果并不一致，导致所采用的诊断界值难以统一，这在一定程度上限制了其临床应用。

IP-10：meta分析结果表明，胸水中IP-10诊断结核性胸膜炎敏感性为84%，特异性为90%。这个诊断效能稍弱于干扰素-γ和ADA，且其也面临着和干扰素-γ一样的问题：没有实现标准化。

IL-27：IL-27是由我国呼吸病学家施焕中教授首先发现的结核性胸膜炎标志物，初步的研究结果显示其诊断效能可以和ADA、干扰素-γ这两个传统标志物相媲美,甚至还有超越ADA和干扰素-γ之势。限于目前研究较少，其诊断效能还有待于更多的研究予以论证。

总体来看，结核性胸膜炎的诊断，ADA仍然是首选。之所以将其列为首选，主要是考虑到期检测成本低，已经实现了标准化。相比之下，干扰素-γ和IL-27虽然表现出了较好的潜质，但要真正应用到临床，还需要一段距离。IGRA纯属鸡肋，建议放弃。PCR技术(包括XpertMTB/RIF)虽不易误诊，但易漏诊，临床应用空间相对有限。

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