糖皮质激素类药物临床应用

激素是把双刃剑，趋利避害是关键

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糖尿病激素类药物在临床各科室多种疾病的诊断与治疗上都有广泛应用，想必临床医生都不会陌生。即便是患者，也对“激素”这个药名有所耳闻，大多数人听到激素用药总会想到一连串的副作用，敬之怕之。如何巧妙地利用好这把“双刃剑“，且让我们一起来学习糖皮质激素临床应用的基本原则吧~

生理状态下，糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）是由体内肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇。生理剂量的糖皮质激素对于维持机体稳态有着重要的生理意义。在体内参与调控糖、蛋白质和脂肪能量代谢，调节钠、钾、水平衡，并参与应激等神经内分泌调节。而临床上应用除了补充生理剂量的需求之外，糖皮质激素主要是用于抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克等重要作用。

正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。要点有二：其一是严格掌握糖皮质激素治疗的适应证——例如单纯以止痛和退热为目的应用糖皮质激素是不可取的；其二是合理制定糖皮质激素治疗方案——综合考虑患者病情、药物特点制定治疗方案，内容涵盖药物品种、剂量、疗程和给药途径等。

品种分类（结合实际应用按作用时间分类）

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短效：作用时间多在8-12小时，如氢化可的松、可的松——天然激素，抗炎效力弱，作用时间短，对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻，故主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗；但其盐皮质激素活性最强，容易导致水钠潴留

中效：作用时间多在12-36小时，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙——抗炎效果及半衰期居于长短效之间，副作用比较小，主要用于自身免疫性疾病、免疫抑制治疗

长效：作用时间多在36-54小时，如地塞米松、倍他米松——抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭首选用药。对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用明显，不适宜长期替代治疗，临床上只作为临时性用药

其中，等效剂量换算须牢记哦：可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg（原则是：A激素一片即等效于B激素一片）

PS：可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，故肝功能不全时宜直接服用氢化可的松或泼尼松龙

注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计：等效剂量以氢化可的松为标准计。

给药剂量（临床上除冲击剂量外一般以泼尼松为例）

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长期服用维持剂量：2.5-15.0mg/d

小剂量：0.5mg*kg-1*d-1

中等剂量：0.5-1.0mg*kg-1*d-1

大剂量：大于1.0mg*kg-1*d-1

冲击剂量：7.5-30.0mg*kg-1*d-1（以甲泼尼龙为例）

疗程

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冲击治疗：疗程多5天；适用于危重症病人的抢救（暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

给药途径

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全身用药：口服、肌注、静注、静滴等

局部用药：吸入、局部注射、点滴、涂抹外用等

糖皮质激素的不良反应

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①内分泌系统：医源性库欣综合征（满月脸、水牛背、向心性肥胖、骨质疏松、女性多毛月经紊乱、出血倾向等）、肾上腺废用性萎缩或肾上腺皮质功能不全、类固醇性糖尿病或已有糖尿病加重（激素增加肝糖原异生、减少外周组织对葡萄糖的利用、拮抗胰岛素、增强胰高血糖素等）

②免疫系统：免疫力低下，诱发各种感染尤其是重症感染（大剂量激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子，降低机体防御能力，使感染播散）

③心血管系统：高血压、充血性心力衰竭、高脂血症尤其是高甘油三酯血症、动脉粥样硬化、血栓形成

④消化系统：（激素刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃粘液分泌）诱发或加剧胃十二指肠溃疡甚至出血、穿孔，急性胰腺炎

⑤中枢神经系统：焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变等精神症状，甚至诱发精神失常、癫痫发作

⑥泌尿系统：水钠潴留、低钾血症

⑦骨骼肌肉系统：骨坏死、肌无力、肌萎缩、骨质疏松症（激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄、抑制肠内钙的吸收，增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性所致）、长骨生长延缓

⑧眼部：白内障（激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集所致）、青光眼（激素阻碍房水回流所致）

⑨生殖系统：青春期延迟、胎儿发育迟缓、性腺机能减退

⑩皮肤：萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、伤口愈合延迟、多毛、口周皮炎、痤疮、紫纹、酒渣鼻样皮损、继发感染等

停药反应和反跳现象

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停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。（可回顾上述不良反应之一：肾上腺废用性萎缩或皮质功能不全）

反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

由此，糖皮质激素减量在整个治疗过程中也是非常关键的环节，应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理。

以下情况避免使用糖皮质激素

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结合糖皮质激素用药的不良反应，我们基本可以推得临床上尽量避免使用及慎用糖皮质激素的情况：

①内分泌系统：严重糖尿病、库欣综合征

②免疫系统：对糖皮质激素类药物过敏者；未能控制的感染（水痘、真菌感染等）；活动性肺结核等

③心血管系统：严重高血压、动脉粥样硬化、急性心力衰竭、血栓形成、高脂血症

④消化系统：活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、肠道疾病或慢性营养不良患者

⑤中枢神经系统：有精神病倾向、严重精神病病史、癫痫

⑥泌尿系统：低钾血症、水钠潴留

⑦骨骼肌肉系统：重症肌无力、严重骨质疏松症、骨折

⑧眼部：青光眼、白内障、角膜溃疡、溃疡性角膜炎、单纯疱疹性角/结膜炎

⑨生殖系统：妊娠初期及产褥期、儿童

⑩皮肤：寻常型银屑病、创伤修复期

其他注意事项

防止交叉过敏——临床上不乏对糖皮质激素类药物过敏的患者，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。

预防措施：（临床上常用的激素“套餐”：钙尔奇+α-骨化醇+奥美拉唑±氯化钾±阿仑膦酸钠）

预防骨质疏松：补充钙剂和维生素D

预防消化性溃疡及出血：PPI（常规药物如奥美拉唑）

预防水钠潴留、低钾：低钠高钾高蛋白饮食、甚至氯化钾药物补充（大剂量或冲击治疗时）

预防感染：密切监测，如有感染及时应用抗生素

注意药物间相互作用：

增强代谢降低糖皮质激素作用：巴比妥、卡马西平、苯妥英、扑米酮、利福平

升高糖皮质激素血药浓度：避孕药、利托那韦

增加不良反应发生率：排钾利尿剂（过度失钾）；非甾体类消炎药（消化道出血或溃疡发生率高）

随访

告知患者切勿擅自快速减量、停药，须严格遵照医嘱

监测血压、血糖、血脂、血电解质、体重、粪隐血

定期眼科检查

长期大剂量应用时，定期行骨密度检查、双侧髋关节X线/MRI检查

预防性服用药物避免不良反应

谨防感染，及时就诊

参考资料:糖皮质激素类药物临床应用指导原则.中华医学会.

文：郑杭萍

辑：彭方琴

图片来源于网络

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