头条2015CCOS细菌性角膜炎

年3月31日~4月4日，中华医学会第二十次全国眼科学术大会在广州白云国际会议中心隆重举行，来自亚太地区和全国各地的眼科医师参与了此次盛会，分享了眼科学领域的最新研究成果。

在眼科临床指南（PreferredPracticePattern，PPP）专场，医院研究所史伟云教授对细菌性角膜炎的管理进行了一系列的探讨，包括病因和风险因素、临床表现、诊断与鉴别诊断、以及治疗。

背景

据年世界卫生组织（WHO）报告，角膜病在世界范围内已占致盲性眼病的第二位，仅次于白内障，感染性角膜病是导致致盲性角膜病的首要原因。在我国，真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎是四个主要难治性致盲性角膜病，也是重大的公共卫生和社会问题。因此，史伟云教授对细菌性角膜炎的诊断与治疗作了详细的介绍，旨在帮助临床医师掌握更全面的有关细菌性角膜炎的知识。

细菌性角膜炎的定义

细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症。

病因和风险因素

目前我国细菌性角膜炎的主要致病菌包括：铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。风险因素包括：A.局部因素：慢性泪囊炎、外伤、异物、角膜接触镜、倒睫、角膜暴露、污染的眼药制剂等。B.全身因素：营养不良、长期应用免疫抑制剂、糖尿病、严重烧伤、昏迷、高龄等。

临床表现

细菌性角膜炎发病急，常在角膜感染后24~48h内发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患眼侧头痛等，多伴有脓性分泌物。患眼眼部检查显示，眼脸水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色侵润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖。不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征，革兰氏阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿；肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染可造成匍行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状褶皱，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔。

诊断与鉴别诊断

可根据以下方面，诊断细菌性角膜炎：

病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、角膜接触镜配戴史；

临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度；

实验室检查：角膜病灶刮片检查、细菌培养加药敏试验；

临床共聚焦显微镜检查：可用于排除真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎。

角膜溃疡刮取物涂片和培养：眼分泌物涂片若见大量多形核中性粒细胞和单核细胞阳性，细菌培养阴性，则可能是腺病毒或肠道病毒；若见大量多形核中性粒细胞，细菌培养阳性，则可能为细菌性角膜炎；若见大量单核细胞，则可能为病毒性角膜炎（由腺病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒引起）；若见大量嗜酸性粒细胞，则考虑为免疫相关性角膜炎。共焦显微镜检查若见上皮层或内皮层免疫细胞增多，则可能为金黄色葡萄球菌所致边缘性角膜炎。

治疗

细菌性角膜炎的治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗：

A.抗生素是治疗细菌性角膜炎的最常用的药物。抗生素滴眼液的经验性治疗首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类滴眼液，如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等；对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用（氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物等）；若疗效较差，可以加用5%头孢他啶滴眼液交替滴眼，同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等。喹诺酮类抗生素的特点为：起效快速；为浓度依赖性抗生素；通过抑制DNA旋转酶起作用；能抑制大部分革兰氏阳性菌和阴性菌。

B.药物个体化治疗：根据患者的具体情况进行个体化治疗。对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积2mm，周围广泛浸润）患者，及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1~3小时内加大用药量，每5~15分钟滴药1次，以后每30分钟至1h滴药1次），好转后应该适当地减少用药频率。对于淋球菌性角膜炎患者，可使用全身用抗生素（青霉素）进行治疗：一般来说，如果初始治疗后48h内病情无好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案。根据细菌培养结果和体外药物敏感试验选择相应的抗生素。对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验室检查结果不是绝对的，仍然需要观察临床效果，以便及时调整用药。对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者，如怀疑有细菌性角膜炎，应当减少或停用糖皮质激素治疗，直到感染控制；当抗生素治疗明显有效，感染控制后的修复结瘢期，可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液，用药后至少1~2d内需进行裂隙灯检查。

手术治疗：

若药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力（视力0.3，单眼视力0.1），可考虑手术治疗。一般包括，羊膜移植，结膜瓣遮盖、部分层角膜移植和穿透性角膜移植。

治疗原则

去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等；

对于拟诊为细菌性角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行；

对药物不能控制感染、病情加重者，应果断给予手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术；

辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。

小结

细菌性角膜炎患病率呈升高趋势，抗生素是主要的治疗药物，若药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力，可采取手术治疗，临床医师应合理、有效、安全地使用眼用抗生素，不断规范和提高我国细菌性角膜的诊疗水平。

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