糖尿病慢性并发症中的ldquo老大

北京中科白癜风出席健康中国公益盛典 http://m.39.net/pf/a_6032495.html
导语

高血糖对血管的“杀伤力”十分威猛，原来弹性十足、柔韧有余的血管变得僵硬、不再有弹性；原来光滑顺溜的血管内壁，也遭受到“重创”，于是，粗大血管的管腔逐渐变得狭窄、疙里疙瘩，细小的血管管腔有时甚至直接就被封堵，血液流动不再像从前那样“欢歌笑语、一路欢畅”，由于“障碍重重”，血液就像是上了年纪的老人，停停走走，走到小血管时，干脆就停滞不前了。由于高血糖的阴招，使得神经无法获取充足的养分和氧气，再加上毒性物质的“添油加醋”，很容易就会出现神经损伤。

不要小看糖尿病神经病变，要是论资排辈，它在慢性并发症里资格最老，可以排行“老大”，是所有并发症里最早出现的，同时糖尿病神经病变又是比较难对付的，早发现早治疗效果较好，如损害到了一定的程度，治疗起来可就不简单了，甚至会造成烂脚截肢、猝死等。因此对于神经病变，早期识别、不要无动于衷。神经遍布全身，神经损伤喜欢玩“变脸”游戏，呈现出五花八门的“面孔”，让我们记住这些面孔，糖友如在生活中遇见，不要认不出它，导致其安心地“潜伏”下来，不断地挖健康的“墙角”。

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第一张面孔：隐形虫，爬又爬

“老伴，你看看我腿上是不是有个虫子在爬？”“你都让我看了多少遍了，没有小虫子。”老王糖尿病2年，血糖控制得一般，最近老是有这种感觉，可就是抓不到这个“害人虫”。其实老王说的虫子并不存在，这是糖尿病周围神经出现了病变，出现了感觉异常。

啥叫周围神经呢？脑袋里“住着”的大脑，脊柱里“住着”的脊髓，被称之为中枢神经，它们俩主要是发号施令的。分布在四肢、躯干的神经被称之为周围神经。分布在内脏器官的神经，如心脏、胃肠，被称之为植物神经。

周围神经分为感觉神经和运动神经。感觉神经可以感受到外界温度、疼痛、触感、方位等，如果是危险的环境，大脑和脊髓就会发出防御指令，身体可以自我保护。运动神经，就很好理解了，就是让咱们的身体完成各种随意动作。

感觉神经是糖尿病患者发生病变最早、最多的神经。早期症状以感觉障碍为主，表现为两侧对称性感觉异常和疼痛，下肢症状较上肢多见，往往远端脚趾先出现，逐渐向上蔓延，可达膝盖以上。主要有麻木、蚁走、虫爬、灼烧、触电样、走路踩棉花感，有些病友有穿袜子和戴手套样的感觉，严重的有感觉丧失，对冷、热、痛感觉迟钝，即使受伤也全然不知。疼痛常为休息时疼痛，夜间尤为明显，严重的可以影响到睡眠。当运动神经累及时，肌肉萎缩，感四肢无力、使不上劲，严重的还会出现瘫痪。

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第二张面孔：现重影，容貌变

有些病友看东西有重影，又称为复视，常常会去眼科看看是不是眼睛出了问题。常常是眼科进行了相关检查，眼睛没多大问题，但检查却发现血糖明显增高，有糖尿病。这其实就是高血糖累及到了视神经、管理眼球运动的动眼神经及外展神经，病友会表现为双侧或单侧眼睛视物不清、复视等情况。当动眼神经受累时常影响交感神经（植物神经的一种），会出现瞳孔调节失常，上眼睑常下垂，眼球外斜等。有时会误认为“中风”，其实这也是糖尿病神经病变在作怪。

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第三张面孔：心慌慌，低血压

有一种心脏病叫做糖尿病性心脏病，这种心脏病心脏本身并没有“生病”，其实就是分布在心脏的神经（属于植物神经）受到了高血糖的“迫害”，患者感觉心慌，即便是休息不活动时心跳也很快，每分钟达到次上下。当管理心血管的植物神经“迫害”严重时，还会出现血压的问题，当从平躺、坐位、蹲位起立时血压下降明显，医学上称为体位性低血压，这时常常感到头晕、眼发黑，或导致昏倒。最可怕还有呢，就是当管理心脏的植物神经损害严重时，即使有严重的心肌缺血、心肌梗死，病友也可以完全没感觉，出现严重后果，甚至死亡。

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第四张面孔：胃瘫痪，五更泻

胳膊腿动不了叫瘫痪，如果胃不动了，也叫瘫痪。当支配胃肠的植物神经出现了病变，胃运动减弱，就会出现吃一点就饱了，甚至吃不下饭，严重的还会出现恶心、呕吐，不能进餐。肠功能紊乱，可以出现严重的便秘、拉肚子或是拉肚子与便秘交替出现的情况。腹泻，常常出现在吃饭后、黎明前或三更半夜，严重者还会出现大便失控。胃肠的功能紊乱，不仅影响到吃饭、影响到睡眠，而且常常会误以为“胃炎”“肠炎”，乱用药，这些都会进一步加重血糖的不稳定。

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第五张面孔：尿潴留，排不出

有些老年男性患者，出现了尿不出尿、排尿费劲，常常会想到前列腺，其实有时也是冤枉了前列腺，是由于支配膀胱的植物神经发生了病变。尿排不干净、或是排出受阻，长时间待在膀胱里就容易引发细菌滋生，一些比较厉害的细菌还会“爬”进肾脏，加重肾功能的损害，甚至发生肾衰竭，出现尿毒症。

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第六张面孔：性福事，不再有

门诊常会碰到一些中年男性糖尿病患者，支支吾吾，难以启齿，不知为何，最近总提不起性事，屡屡尝试确总是失败，私下里亦曾购买所谓“壮阳”药，疗效并不明显，家庭生活非常不愉快。“阳痿”一般人很难联想到跟“糖尿病”有关，大家可能会认为是男科的问题，其实很多阳痿不一定是“肾虚”，可能与糖尿病相关。在发生勃起功能障碍（ED）的患者中，40%可能都是由糖尿病引发，1/3～1/2的男性糖尿病患者会伴发ED，ED是糖尿病的常见的神经并发症。因此糖尿病患者没“性”趣，不要大意了，这也是糖尿病神经病变的“面孔”之一。

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第七张面孔：腿发冷，出汗乱

当支配汗腺的植物神经发生了病变，就会有出汗异常。以前爱出汗的，现在反而不出汗了，如以前的“汗脚”，现在变成了“干脚”。原来不爱出汗的，现在变得爱出汗了，如上半身、颈部、头部，在天气并不热的情况下，仍然大量出汗，出汗会带走很多热量，这样往往会感到下肢寒冷、腿发凉。有些患者夜间睡眠时突然出现心发慌、出大汗，特别像低血糖的表现，测血糖一点也不低，这些情况都不要忽略了糖尿病神经病变的可能。

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糖尿病神经病变三步治疗法

糖尿病神经病变有很多张“面孔”，不容易识别，而且危害大，糖尿病患者应该不要放走糖尿病神经病变的那张“脸”，医院早预防、早诊断、早治疗。

严格控制血糖

糖尿病神经病变起因于高血糖，所以首先要把原因去除掉。如果药物控制血糖不理想，应该尽早使用胰岛素，胰岛素不仅可降糖，还有营养神经的作用，特别是一些以疼痛为主的神经病变有比较好的效果。

营养神经治疗

神经因为缺乏“营养”而发生病变，那我们要改变现状，一是要让“营养传送线”动起来，也就是要让血液流动起来，因此可以使用一些扩张血管、改善循环的药物，这类药物比较多，如前列腺素及一些具有活血化瘀功效的中药等。其次就是我们可以给神经加点“料”、施点“肥”，比如甲钴胺、依帕司他、硫辛酸等药物。

对症治疗

对于疼痛明显，心脏、胃肠、膀胱受到累及的患者，可以给予止痛、镇静，纠正上述脏器功能紊乱而给予相应的治疗。

相关阅读50%的糖尿病患者10年左右可能出现这种病变，要警惕！

糖尿病作为一种全身代谢性疾病势必会影响全身各个系统和器官，因而视觉器官也不例外。由于视觉器官组织的特殊性，糖尿病慢性并发症几乎涵盖了视觉器官的全部，从外至内，从前至后多个部位都会受到影响而致病。

视网膜病变

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糖尿病视网膜病变是糖尿病的微血管病变之一。

视网膜病变是最常见的糖尿病眼病，常因黄斑水肿、玻璃体积血和视网膜脱离造成视力减退或失明。英国前瞻性糖尿病研究与糖尿病控制和并发症研究流行病学研究显示50%糖尿病患者中病程在10年左右者可出现该病变，15年以上者达80%。

糖尿病病程越长、年龄越大、血糖控制越差，该病发病率越高。西方人群中调查发现由糖尿病视网膜病变引起的视力损害在1型糖尿病患者中占86%，在2型糖尿病患者中占33%。

多个系统综述显示及时的全视网膜光凝是预防糖尿病视网膜病变视力损害最有效的手段，因此早期筛检及糖尿病患者教育就显得尤为重要。错过激光治疗时机后，玻璃体切除术是唯一的治疗方法，但是对大部分晚期患者疗效甚微，将会严重影响患者的生存质量。

晚期增殖性糖尿病视网膜病变

白内障

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晶状体在高血糖条件下会发生蛋白质变性导致白内障形成或原有白内障进展加速。真正的糖尿病性白内障比较少见，多见于1型糖尿病患者。2型糖尿病患者的白内障多与年龄相关性白内障并存，但是发展速度较快。

有些学者观察糖尿病患者行白内障摘除术后会加剧视网膜病变的进展以及前节病变诸如虹膜红变的发生，因此糖尿病患者的手术时机一定要掌握好。另外，过早的白内障手术会在术后一定时间内形成后发性白内障影响视网膜激光治疗以及玻璃体切除术中对周边玻璃体的彻底处理。糖尿病性白内障致盲是可以治疗的。

糖尿病性白内障周边皮质雪花样混浊

视神经病变

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糖尿病性视神经病变已经成为一种独立的疾病，程度可与视网膜病变不相关，并可先于视网膜病变出现。通常情况下，糖尿病性视神经病变包括糖尿病性视乳头病变、缺血性视神经病变、视乳头新生血管形成和多因素性视神经萎缩。

糖尿病引起的视神经病变是脑神经病变的一部分，往往是缺血性的，表现有视力突然下降，视野缺损，眼底可见视乳头水肿或萎缩，如果伴有其他脑神经病变则可发生其他相应症状。这是由于供应视神经前段的小血管发生循环障碍，睫状后短动脉供应视神经的分支闭塞或视神经软脑膜血管受累，使视乳头供血不足，发生急性缺血、缺氧而水肿。

疾病的晚期由于视乳头病变和前部缺血性视神经病变、眼底激光治疗以及玻璃体切除术等都会造成不同程度的视神经萎缩。视神经病变的治疗反应以及预后都很差。

糖尿病性视神经病变视乳头新生血管

眼球运动神经麻痹

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眼球运动神经麻痹也属于糖尿病性脑神经病变的一部分，一般认为是由于供应神经的小血管发生微血栓引起。糖尿病患者的血浆纤维蛋白较正常人增多，血浆凝固性增强，血液黏滞度增高，血小板对血管壁黏附机会及血小板互相凝集机会也增多。

有些糖尿病患者出现眼球运动神经麻痹，引起眼外肌运动障碍和复视，如展神经麻痹或动眼神经麻痹等。部分患者由于没有确诊为糖尿病，按其他疾病进行治疗，从而错过了最佳治疗时机。

糖尿病所致眼外肌麻痹右眼动眼神经麻痹

眼表改变

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三叉神经眼支司角膜感觉，糖尿病患者会出现不同程度角膜知觉下降，并且其泪液的质和量都会发生改变，再加上角膜本身受糖尿病的影响等因素会共同引起糖尿病性角膜病变。

正如临床上观察到的一样，糖尿病患者的干眼症状比一般患者要重而且容易出现角膜病变如丝状角膜炎和复发性上皮剥脱。手术源性或外伤性上皮剥脱后上皮再生的速度和质量明显低于非糖尿病患者。另外，糖尿病患者常可见球结膜小血管扩张，管径不均匀，部分呈索状或不规则。也可有小血管破裂出血造成球结膜下出血的情况发生。

糖尿病性角膜上皮糜烂

青光眼

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糖尿病患者的视网膜病变发展到一定程度可继发青光眼，同时糖尿病会对原发性青光眼发生和进展产生影响。

1﹒继发性青光眼

当糖尿病视网膜病变发展到一定程度，患者又没有及时治疗，视网膜严重缺血缺氧诱导大量新生血管因子诸如血管内皮生长因子、碱性成纤维生长因子等产生，在视网膜上诱发生成新生血管，同时由于新生血管因子的扩散会在虹膜及房角产生新生血管膜，阻碍房水的外流从而产生新生血管性青光眼。新生血管性青光眼属于难治性青光眼，其致盲率极高，短时间内就会进展到绝对期。

2﹒原发性青光眼

糖尿病患者青光眼发病率明显高于正常人群，尤其是原发性开角型青光眼。有糖尿病的青光眼患者在相同眼压情况下，比没有糖尿病的青光眼者更容易出现眼底青光眼视神经损害。

一次性屈光不正

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晶状体正常代谢所需能量来源于糖酵解，血糖的变化会影响渗透压变化，导致晶状体厚度改变从而引起一过性屈光变化。当血糖升高时，晶状体会因房水渗透压升高而吸收水分增厚，屈光力增加引起近视或原有的老视症状减轻。反之亦然。如果反复多次测量血糖就会发现有血糖的波峰和波谷变化。

其他

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其他一些眼部改变诸如支配瞳孔的自主神经也会受到影响，出现瞳孔反射的异常，糖尿病患者发生葡萄膜疾病的严重程度以及对药物的治疗反应会呈现出很大的不同，糖尿病患者容易发生视网膜动、静脉阻塞等疾病。

当前糖尿病眼病的致盲率已跃居前列，是工作年龄段成人最常见的致盲原因之一。

新生血管性青光眼和糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病中最主要的致盲眼病，其中又以糖尿病视网膜病变为主。糖尿病眼病所导致的视力损害已经成为一项严重的公共卫生问题，但是这一致盲原因是可以预防和“可治疗的”，只要我们及时地采取措施。

延生阅读

作为医生，我必须告诉你，糖尿病没你想那样简单！

糖尿病是全世界范围内的慢性疾病，目前国内糖尿病的患病率达到10%以上，给人们的日常生活带来了极大影响。日常工作中，我常常告诉就诊患者糖尿病可怕的不是血糖，而是其长期高血糖所带来的相关并发症和合并症。糖尿病除了典型的“三多一少”的临床症状外，还需要警惕和重视一些非典型的表现迹象，没你想那样简单。

1.糖尿病性胃轻瘫

聂先生45岁，是一位有着5年2型糖尿病的男性患者，刚开始是能吃、能喝、能动，虽早已经确诊糖尿病但并不注重管理，最近2年反复出现恶心、呕吐等消化道症状，好几次在消化内科住院，内镜、CT做了多次没有发现明显的消化道疾患，治疗效果总是不佳。结合患者病情，经内分泌科会诊后考虑患者极大可能是糖尿病胃肠自主神经功能受损导致的糖尿病胃轻瘫所致。

糖尿病性胃轻瘫是人体分布于胃肠道的神经受到损伤后出现的以胃排空障碍为主的病变，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、反酸等消化道症状，进食后明显，严重的甚至不能进食。究其原因在于长期血糖控制不佳对神经及微血管的损伤，长此以往造成患者营养不良，进而导致枯瘦如柴、生活不能自理的恶病质状态。

就诊时患者需要完善胃镜检查、消化道钡餐检查排除消化道本身疾病，若提示存在胃潴留等排空延迟，结合糖尿病病史及临床症状可诊断。目前糖尿病性胃轻瘫没有特效药物，主要以对症治疗为主，常见的有促进胃肠动力药物如莫沙必利、多潘立酮，止呕药物如甲氧氯普胺，胃动受体激动剂罗红霉素等，饮食上少量多餐，尽量避免不消化食物。当然，最重要的是要平稳的控制血糖。

2.糖尿病神经源性膀胱

李先生55岁男性，患者2型糖尿病10余年，近3个月来常常出现下腹部胀、小便排不干净，有时候甚至来不及上卫生间就出现尿裤子了，为此在泌尿外科就诊查了泌尿系检查基本排除了肿瘤、前列腺增生等病变，后至内分泌科门诊看病后医生告诉他这是糖尿病引起的“神经源性膀胱”。

糖尿病神经源性膀胱是控制膀胱、尿道的肌肉受损后导致运动功能失调发生障碍，这些肌肉又受到分布于上面的神经调节控制，长期高血糖产生的代谢产物可以使支配尿道和膀胱的自主神经损害，进而尿道括约肌、膀胱逼尿肌等肌肉功能不协调，引起排尿障碍。临床上主要有两种：一种是以小便次数增加、小便淋漓不尽、排尿不受控制为主的尿失禁，另一种是以尿急但量不多、排尿等待等，严重的出现膀胱过度充盈却无尿排出。

诊断本病需要排除泌尿系自身疾病及中枢神经系统疾病。治疗上优先控制血糖，其次以营养神经、改善症状为主，对于严重尿潴留患者可予以导尿。

3.糖尿病腹泻/便秘

50岁的邓女士也是一位糖尿病患者，年前在门诊复查时候告诉我说近来总是时而出现拉肚子，时而又出现便秘，搞的都不知道怎么治疗了。完善相关检查后我告诉她这是糖尿病引起的。

资料显示，长病程的糖尿病患者如果血糖控制不佳约有五分之一左右会出现腹泻，腹常常为稀溏样，有时是水样，一般情况下极少有腹痛、便血，部分患者为顽固性腹泻；同时另外一部分患者表现为便秘，表现为大便次数及量减少、粪便干燥、排便费力。有时候患者会交替存在上述两种情况。

造成上述表现的原因一方面是糖尿病导致支配肠道及肛门神经受损出现症状，另一方面是糖尿病患者胰岛细胞受损致胰腺外分泌功能可能受到不同程度障碍，部分激素失调引起消化吸收不良造成肠道菌群失调。

看病时患者需要在消化内科、内分泌科同时就诊，排除消化系统自身疾病。治疗上平稳控制血糖达标为首要目标，其次营养神经、调节肠道菌群、止泻或通便对症治疗为主，另外饮食上注意清淡、优质蛋白为主，同时也需要适当运动。

4.糖尿病所致性功能异常

刚过40岁的张先生10年前查出糖尿病，因工作繁忙且又没感觉不舒服，长期以来未规律系统诊疗，前段时间他在

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