病例活体共聚焦显微镜诊断真菌性角膜炎

病例资料

现病史：患者男性，41岁。2个月前在农田中劳动时右眼不慎被玉米叶划伤，自用氯霉素眼水点眼。10天后，患者右眼疼痛、畏光、视力下降。医院诊断为“细菌性角膜炎”，给予“氧氟沙星眼药水”、“妥布霉素眼药水”8次/日，治疗2周后未见好转，随后医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予抗病毒药物治疗。“0.1%阿昔洛韦眼药水”4次/日，“更昔洛韦眼用凝胶”2次/日，治疗2周，随后给予抗真菌治疗，0.2%氟康唑眼药水滴右眼，每小时1次，无效，转至我院。

既往史：无眼病及高血压、糖尿病病史。

眼部检査：视力：右眼眼前手动，左眼1.0。眼压右眼T+2，左眼13mmHg。

右眼结膜混合充血，角膜中央偏颞侧可见灰白致密浸润病灶，范围5mm×6mm，表面粗糙不平，略隆起，大量坏死组织附着，少许基质毛刺，荧光素钠染色（+），角膜内皮少许皱褶，前房深度正常，淡白色积脓，液平面高度2~3mm（图1A）。虹膜纹理欠清晰，瞳孔圆，部分后粘连。晶状体透明，余检查不入。

左眼眼科检査未见明显异常。

右眼角膜刮片镜检可见大量中性粒细胞，未见明显病原体。遂行角膜活体共聚焦显微镜（HRT）检査，发现在角膜基质层内大量高反光真菌菌丝，走形较直，无明显断裂，反光均匀一致（图1B）。诊断：右眼真菌性角膜炎。临床治疗：0.15%两性霉素B滴眼液滴右眼，每小时1次；0.25%盐酸特比萘芬滴眼液滴右眼，每小时1次；1%阿托品眼用凝胶，每日2次；特比萘酚片0.25，每日1次口服，共7天。治疗2周后复査，患者右眼视力0.1，结膜充血减轻，角膜中央致密浸润灶部分吸收，前房积脓吸收。再次角膜刮片见多量衰老菌丝。真菌培养显示腐皮镰孢菌生长。对两性霉素、氟康唑、酮康唑耐药、特比萘酚敏感。根据药敏结果调整用药方案：停两性霉素B滴眼液，加用那他霉素滴眼液滴右眼，每小时1次；再次治疗2周，右眼视力0.3，患者无刺激症状，角膜溃疡愈合，留有浅层斑翳（图1C）。

图1

A：右眼角膜中央灰白致密浸润病灶，表面粗糙不平，略隆起，大量坏死组织附着，前房积脓；

B：右眼角膜HRT检查，见角膜基质层内大量高反光真菌菌丝，走形较直，无明显断裂，反光均匀一致；

C：抗真菌治疗2周，右眼角膜溃疡愈合，留有浅层斑翳。

讨论

该患者有植物外伤史，病情进展缓慢，使用抗生素、抗病毒药物治疗无效，前期使用的抗真菌药物治疗效果欠佳，具有典型的真菌性角膜病损害特征，HRT检査可见大量真菌菌丝。尽管刮片未见明显真菌，但HRT表现非常典型，大量丝状高反光真菌菌丝，结合临床诊断应该确立。该病例提示我们真菌性角膜炎病原体多位于基质层，单纯刮除上皮镜检微生物可能获得阴性结果，但HRT可以弥补这一缺点，所以对感染性眼病诊断，不应仅局限于一种手段，HRT检査联合传统刮片、培养会使诊断更加可靠准确。

　　　　　　　　　　网友讨论：

和睦家陈雪刮片刮得不够深，真菌很厉害，向角膜基质深层侵犯，刮片只取溃疡浅部糜烂组织的话通常查不到菌。

shaoweili如果刮片检查水平过关，应该不是真菌。那要考虑阿米巴感染。如果不过关，就应该再查。深度不重要，只要刮到一点糜烂组织即可。当然，要看角膜感染的形态判断。

未必有Yong很反对3抗（抗细菌，抗真菌，抗病毒）同时上，不专业，稀释药物浓度，不知道跟单独给某抗效果差别；推荐第一次就诊断不涂片药敏后再给一种抗。

Dr_Wills反对起上三种抗生素，从病史看真菌的可能性大，刮片为刮出也不能排除，从裂隙灯观察应该能有收获，真菌较深，早期易出现牙膏状内皮斑。有条件可以考虑做共焦显微镜检查菌丝。建议还是应该那他结合左氧来实验性治疗观察疗效。　　　　

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