袁进教授带来Sjogren综合征误诊为病
编者按：建立正确的临床思维模式是成为一个医生的前提和基础，实现这一目标的形式多样化，而病例分析和讨论是其中行之有效的模式之一。常见典型病例的讨论可以使我们巩固和强化常见病的临床特点和诊疗原则，少见病的病例讨论则可以拓宽我们的视野，增加我们的知识储备。今天与您分享袁进教授带来的“眼表疑难”病例，简述如下：
患者基本情况：性别：女；年龄：52岁
主诉：双眼反复干涩红痛伴视力下降3年
现病史：患者3年前反复出现双眼干涩伴异物感，视物模糊，二月前上述症状加重，并出现畏光，刺痛等眼部刺激症状，双眼角膜出现溃疡病灶，视力迅速下降，医院诊断为“单疱病毒性角膜炎”，给予抗病毒药物局部及全身治疗，无明显好转，三周前出现右眼角膜溶解，右眼行结膜瓣遮盖术，症状和体征无明显好转且呈加重趋势，为求进一步诊治前来我院。
既往史：既往有关节痛病史
家族史：无
眼科检查：视力右眼手动/30cm，左眼指数/30cm。双眼睑缘充血，睑板腺开口大部分阻塞，结膜混合性充血，双眼角膜见地图状溃疡，右眼角膜溃疡大小7*6mm，左眼角膜溃疡大小5*4mm，均累及浅层角膜角膜基质，边界清，相邻角膜组织浸润水肿，表面无坏死组织及粘脓性分泌物。右眼角膜溃疡中下方自2点时钟位至7点时钟位表面有结膜瓣组织覆盖，固定缝线线结外露。前房未见纤维素性渗出物，瞳孔隐约可见，晶体轻度混浊，眼后节窥不清。
右眼裂隙灯角膜外观荧光素染色
左眼裂隙灯角膜外观荧光素染色
辅助检查：来院后进行了全身免疫学指标筛查和口腔粘膜组织活检，结果如下：
初步诊断：Sjogren综合征（双眼），药源性角膜病变（双眼），睑板腺功能障碍（双眼）
治疗方案及转归：
初始方案：停用局部及全身抗病毒药物，眼睑局部热敷+睑板腺医学按摩+人工泪液+0.05%他克莫司滴眼液4次/天，10天后双眼角膜外观及荧光素染色。（上图：右眼，下图：左眼）
初始治疗方案基础上，增加0.5%氯替泼诺滴眼液治疗4次/天，20天后角膜及荧光素染色情况（上图：右眼，下图：左眼）
上诉治疗方案基础上，0.5%氯替泼诺滴眼液2次/天20天，减量为1次/天使用10天，复查时角膜及荧光素染色情况，提示炎症已控制，角膜溃疡已修复。（上图：右眼，下图：左眼）
诊断方面的分析：临床患者的症状和体征的表现形式是千变万化，正确的诊断模式并不是单独依靠一个环节进行诊断，而是在循证医学的基础上，综合患者病史、症状、体征、辅助检查、诊断性治疗等诸多环节，环环相扣，形成完整的证据链，方可得出最终的结论。该病例在最初误诊为“单疱病毒性角膜炎”，此时我们应考虑到临床上双眼同时发生如此严重病毒性角膜溃疡的比例非常少，并且给予了局部和全身抗病毒药物治疗无效而呈加重趋势，治疗的反馈呈负效应。重新梳理病史，发现患者有长期的眼干、口干和关节痛病史，有经验的医生会想到有免疫相关角膜炎或Sjogren综合征的可能性，因此追加免疫学相关检查和口腔黏膜活检，患者自身抗体SSA和SSB阳性，口腔黏膜组织大量淋巴细胞浸润，符合Sjogern综合征的诊断，见下表。
典型的Sjogren综合征的眼表损害表现为泪液分泌量下降，角膜上皮出现点状脱失、角膜上皮卷丝形成，严重者角膜上皮糜烂。该患者角膜病灶呈现出更为严重的病理损害-角膜溃疡的形成，因此是否还有其他致病因素参与病情的发展？再次梳理病史，发现该患者由于误诊为“病毒性角膜炎”，局部使用了抗病毒药物频繁点眼，而抗病毒药物最常见的眼表副作用即为上皮毒性，该患者由于采用了频繁给药模式，加之眼表微环境已十分脆弱，由此引发了药源性角膜上皮病变。同时患者睑缘充血，睑板腺开口大部分阻塞，脂质成分缺乏（睑板腺功能障碍），泪膜稳定性进一步下降，因此在多种致病因素的协同作用下，导致角膜病变的加重，双眼角膜无菌性角膜溃疡的形成。
治疗基本原则及个体化方案：针对该患者的发病机制，治疗的基本原则是控制炎症、促进修复、稳定眼表。因此首先停用所有抗病毒药物，给予优质的人工泪液及自体血清点眼，促进损伤修复，维持角膜及结膜眼表湿润。患者的原发病Sjogren综合征引起眼表持续炎症，药物毒性作用下形成角膜浅溃疡后，炎症加重。眼表抗炎药物首选是糖皮质激素滴眼液，对于该患者先采用了他克莫司滴眼的诊断性治疗方案，在得到正面反馈，确认其角膜溃疡的形成与病毒感染无关后，再给予糖皮质激素局部联合抗炎治疗。
关于激素的眼部使用目前尚没有形成统一的方案，笔者个人的经验是：(1)明确使用适应证，免疫炎症相关角膜病变是眼用激素使用的范畴，如不能确定，可先使用他克莫司、环孢素A等局部副作用少的抗炎药物，观察治疗的反馈，修正治疗方案。(2)掌握正确的使用策略，针对炎症强弱程度，选择激素的种类，一般短期冲击治疗，需长时间应用时，需注意梯度减量，考虑联合其他抗炎药物，减少激素的使用时间，或使用间歇疗法。(3)灵活应用不同的激素种类，炎症强烈时可使用高浓度激素短期冲击，后期使用低浓度激素进行维持治疗。(4)安全第一，任何激素的使用都可能带来治疗效果之外的并发症，因此在治疗过程中必须全程监控，定期随访。对于需要较长时间或反复使用激素控制炎症的患者选择安全性好的激素种类。
此外，该患者前期选择的结膜遮盖术并不十分恰当，对于化脓性角膜溃疡而言，结膜瓣遮盖可清除部分病原体和坏死组织的基础上，提供带有丰富血供的结膜组织，促进病灶瘢痕愈合，可视为一种过渡性治疗方案，但是此患者为免疫相关的眼表疾病，右眼的结膜瓣遮盖给病灶区带来丰富血管的同时，更多的炎症细胞到达角膜病灶区，造成炎症反应更为强烈，同时如此大范围的结膜瓣遮盖也损伤了相应区域的角膜缘干细胞，造成继发性角膜上皮细胞修复动力不足。对于此患者，适合的手术干预方案应是羊膜遮盖或羊膜填充，保护角膜上皮或提供胶原支架促进愈合，减少角膜后期的新生血管化。
结论：该特殊病例带给我们的启示是：临床诊断是系统工程，应从不同角度加以验证，方可得到正确的结论。眼表疾病的发生和发展往往是多种因素相互影响，应该建立眼表疾病的全局观。依据患者的病变特点和病变机制遵循基本原则下的个体化治疗，是得到良好治疗反馈的基础。
附：
“干眼与炎症”相关病例征集活动通知近年来，由于人们生活、工作习惯的改变，干眼的发病率越来越高,单纯使用人工泪液缓解干眼症状已远远不能满足患者的需求，寻求针对干眼潜在病因的治疗新途径是全球眼表医生共同面临的巨大课题。
随着对干眼病理机制研究的不断深入，干眼发病中的炎性因素成为人们 参与方式：
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活动时间：年2月15日-12月31日
欢迎广大眼科医生积极参与！
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