临床需警惕一种可致盲的皮肤病

患者女，54岁。

因全身反复红斑、鳞屑9年，关节肿痛6年，左眼失明1年，于年11月入院。

患者于9年前无明显诱因全身出现点滴状红斑，上覆白色鳞屑，在我院诊断为银屑病，予以雷公藤多苷10mg，每日3次口服，皮损好转。6年前皮损复发，同时伴有右手中指、小指近端指间关节、腕关节红肿和疼痛，左髋及腰部疼痛，医院就诊，予以口服消炎、镇痛药后，症状加重。在我院诊断为关节病性银屑病，予以静脉滴注甲氨蝶呤(MTX)15mg每周1次，治疗2次后皮损与关节症状明显好转。此后病情反复，未再进行治疗。3年前无明显诱因上述症状再次复发，同时伴左眼视物模糊，视力逐渐下降，未予以重视，1年前左眼失明。4个月前下肢起片状红斑，上覆白色鳞屑，皮损渐蔓延至全身；2个月前双手指间关节、左髋与踝关节出现疼痛。

双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔缩小、不规则，左眼对光反射消失。全身见大小不一的点滴状与斑块状红斑，上覆银白色鳞屑，点状出血(+)。指甲见顶针样凹陷。双手小指与双足第2—5趾近端指间关节畸形(图1)，伴活动障碍。

图1患者双手小指近端指间关节畸形

以下是群内医生们的诊断

“银屑病”

“牛皮鲜”

血、尿、粪常规正常；肝、肾功能正常；血沉(ESR)63mm／1h（正常值20mm／1h，以下同)；人白细胞抗原(HLA)-B27(+)；类风湿因子(-)；抗核周因子(-)；抗角蛋白抗体(-)；抗核抗体、抗双链DNA抗体与抗浸出性核抗原抗体均(-)；IgE．5IU／mL(IU／mL)；双手、足X线平片示：骨质疏松，双侧小指近端指间关节间隙变窄(图2)，伴关节强直；双髋关节正侧位相示：双侧骶髂关节面毛糙伴骨质硬化。皮损组织病理检查示表皮角化不全，可见Munro微脓肿，棘层肥厚，表皮突延长。真皮乳头层血管周围淋巴细胞与组织细胞浸润，可见少量中性粒细胞，符合寻常性银屑病改变。

图2患者双手X线影像示：双手指骨质疏松，双侧小指近端指间关节间隙变窄

以下是群内医生们的进一步诊断

“关节型银屑病？”

“白内障？”

请眼科会诊：角膜周边多处粘连性白斑，虹膜多处前粘连，瞳孔膜闭，晶状体混浊；左眼底无法窥见。右眼未见明显异常。眼科诊断：左眼陈旧性葡萄膜炎，左无光感眼。入院后予以MTX静脉滴注，每周1次，共2次(剂量分别为10mg、15mg)后，关节疼痛症状与全身皮损均好转，现在随访中。

关节病性银屑病；左眼陈旧性葡萄膜炎

关节病性银屑病、Reiter综合征和强制性脊椎炎均与HLA-B27有关，因类风湿因子均为阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。其病程迁延，易复发，晚期可形成关节强直，导致残疾。关节病性银屑病患者除了有皮肤和关节损害外，部分患者还伴有系统损害，约7%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等。

关节病性银屑病并发葡萄膜炎罕见，Linder等对例葡萄膜炎患者进行流行病学研究，其中有5例患者并发关节病性银屑病。而国内文献报道中更为罕见。多数患者葡萄膜炎出现于银屑病发病数年之后，起病隐匿，并进行性加重。本例患者银屑病病史9年，3年前出现左眼视力逐渐下降，最后失明，无其他眼病史，因此葡萄膜炎与银屑病有明显关联。银屑病并发葡萄膜炎的机制尚不清楚，两者的发病可能与T细胞免疫功能紊乱及其相关的细胞因子改变有关。Keino等指出，关节病性银屑病患者如果其HLA-B27和HLA-A2阳性，会增加其患葡萄膜炎的危险性。由此说明两种疾病可能与HLA易感性有关。

本病须与Reiter综合征相鉴别，后者多见于青年男性，眼部病变多为双侧性、自限性，以结合膜炎为多见，此外一般还具有非特异性尿道炎、关节炎（特别是下肢负重关节）和皮肤黏膜病变。本例患者为老年女性，具有银屑病典型皮损，以小关节病变为主，无尿道炎与黏膜病变，故可排除Reiter综合征。本例患者血清IgE升高，可能与患者银屑病病情有关。Chen等报告约有46%的银屑病患者血清IgE升高。

关节病性银屑病并发的葡萄膜炎，起病隐匿，临床上容易漏诊、误诊，严重时可导致患者失明。因此，当关节病性银屑病患者出现眼部症状时，应引起高度重视。

病例来源：临床皮肤科杂志

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