细菌性角膜炎的治疗

1、首次治疗

滴用抗生素滴眼液可以在眼组织中获得很高的组织浓度，因此在大多数患者中是推荐的治疗方法。眼膏可用于病情不太严重的患者，在睡前用药或者作为一种辅助治疗。

结膜下注射抗生素可以将药物很快地扩散至巩膜或穿孔处，也适用于依从性有问题的患者。全身治疗适用于感染向巩膜和眼内蔓延的患者，或淋病等全身性的感染疾病。有时也可应用浸泡有抗生素的胶原膜和软接触镜，可以增加药物的释放效果。这种治疗也适用于预计在疾病初期没有及时地给予恰当治疗，但是这种给药方法是否会引起药物毒性反应还没有得到充分评价的病例。此外，胶原膜和软接触镜可能会发生异位或丢失，导致给药中断而不能及时发现。在一些选择性病例中，首次治疗的选择要根据诊断性涂片的结果而定。

作为对细菌性角膜炎的经验治疗，首次治疗时可以应用广谱抗生素（见表2有关抗生素治疗的建议）。对于中央部或严重的角膜炎（例如累及角膜深部基质，或浸润大于2mm并有广泛的脓肿时），推荐应用强化治疗（例如在最初30~60分钟内每5~15分钟给药1次），接着进行频繁滴用（例如每30分钟到1小时用药1次，在24小时内连续用药）。对于不太严重的角膜炎，用药次数相对减少是恰当的。可以应用睫状肌麻痹剂减少虹膜粘连形成，缓解严重的细菌性角膜炎患者的疼痛，当前房内出现炎症反应时则是应用的指征。

已经显示，单用一种喹诺酮类药物（例如环丙沙星、氧氟沙星）治疗与联合多种抗生素联合用药的强化治疗效果是一致的，通常是通过增加市售局部抗生素的浓度而增强抗菌效果的。对于严重感染眼和对治疗没有反应的眼，联合的强化抗生素疗法是一种值得考虑的替代疗法。

对于细菌性角膜炎治疗，很少需要全身抗生素治疗，但在严重的病例，例如感染已扩散到邻近的组织（如巩膜），或者角膜即将穿孔或已有穿孔时，还是应当考虑全身抗生素治疗。在淋病奈瑟菌性角膜炎时全身治疗是必需的。

对于细菌性角膜炎患者再次评估的几率决定于疾病的范围，但对于严重的病例（如累及深部角膜基质或脓肿的范围大于2mm），开始时至少每日随诊一次，直至病情稳定或临床情况明显好转。

2、治疗方案的调整

治疗方案是否有效主要根据临床反应进行判断。细菌培养和药敏试验的结果可能影响治疗方案的确定，特别是当患者对初始治疗无反应时。然而，如果患者病情缓解，不一定必须单纯根据实验室研究的结果调整用药。一旦分离出致病菌，应用两种抗生素治疗以便获得宽广的抗菌覆盖面是没有必要的。

通常来说，患眼如果在用药后48小时内没有改善和稳定，就应该调整初始的治疗方案。但是，尽管进行了合理的抗生素治疗，假单胞菌属和其他革兰阴性病原微生物引起的角膜炎在最初24—48小时内还表现出炎症增加的趋势。以下多种临床特征提示抗生素治疗方案有效：

①疼痛减轻

②分泌物的量减少

③眼睑水肿和结膜充血减轻

④角膜基质浸润边缘固化，分界线明显

⑤基质浸润的密度降低，并且没有进行性基质的丧失

⑥基质水肿和内皮炎症反应斑减轻

⑦前房内细胞、纤维素或前房积脓减轻

⑧开始上皮修复

⑨停止进行性角膜变薄

治疗方案的调整意味着抗生素治疗的类型、浓度和频率的改变。

3、糖皮质激素药物治疗

眼局部糖皮质激素治疗对于一些感染性角膜炎具有有益的作用。可能的益处在于抑制炎症反应，从而减少随后发生的角膜瘢痕的产生和相关的视力损失。潜在的不良反应包括导致感染复发、产生局部免疫抑制反应、抑制胶原合成而使角膜融解，以及增加眼压。并没有结论性的科学证据显示糖皮质激素类药物可以改变临床结果。

眼局部应用糖皮质激素治疗的目标是以最小量的糖皮质激素来获得控制炎症反应的效果。成功的治疗需要用药时机恰当、用量谨慎，并同时应用足量抗生素和密切随访。患者的依从性很重要，同时要经常检测眼压。患者接受糖皮质激素治疗后最初的1-2天内要进行随访。

4、复杂病例的治疗

合并存在的危险因素，如眼睑异常，应当给予满意的矫正。当出现角膜表面极度变薄、即将穿孔或已经穿孔累及眼球的完整性时，或者病情进展、对治疗无反应或者出现眼内炎时，增加其他的治疗是必需的。选择的治疗方法包括应用组织黏合剂、施行穿通性角膜移植术，在少数情况下可施行板层角膜移植核术。当感染的角膜组织去除后，应当送去进行病理学和微生物学检查。

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