和济眼科病例分享12病毒性角膜炎伴边缘性

患者李某某，男性，83岁。

主诉：右眼异物感,流泪,伴头痛1周。

现病史：起病急,1周前患者感觉右眼异物感,伴眼红、流泪,视物不清、头痛,无恶心呕吐,等不适。今为明确诊治就诊我院,门诊以“右眼角膜炎”收住我科。病程中患者一般情况良好,食纳正常,睡眠正常,大便正常,小便正常,体重无明显改变。

既往史：:1个月前因“病毒性角膜炎”于我科住院治疗。

眼科检查：

视力：右：0.04，左：手动/眼前

矫正：双眼视力无变化

眼压：右15.0mmHg，左16.0mmHg。

辅助检查

右眼前节和OCT：（如上图）右眼颞侧角膜边缘树枝状溃疡，深达角膜浅基质层，角膜缘充血，角膜中央偏颞侧见类圆形角膜水肿，角膜上皮有微囊样水肿，角膜水肿区域内皮隐约可见KP。

诊治经过：

1.鉴别诊断：

（1）蚕食性角膜溃疡：是一种自身免疫性疾病，不伴全身疾病，角膜的炎性刺激和眼部疼痛症状较严重，往往大于体征，有慢性进行性角膜炎症和溃疡病史。根据患者症状可排除。

（2）角膜边缘变性：较多发生在上方角巩膜缘，但可以在任何部分的边缘角膜发病，主要表现为角膜基质层萎缩变薄，角膜上皮完整，患者通常无症状，偶尔会有轻微的刺激症状。根据患者临床表现及辅助检查可排除。

（3）巨细胞病毒性角膜炎：主要引起角膜内皮的炎症表现，角膜水肿，可见硬币形或线状KP，易继发青光眼及虹膜改变，对单纯局部皮质类固醇无反应，无溃疡形成。根据患者临床表现可排除。

2.诊疗过程：入院第一天时，根据患者症状、体征及既往史考虑患者单纯疱疹病毒性角膜炎（内皮型）同时伴有角膜边缘性角膜溃疡，入院治疗，给予全身及局部抗病毒，局部糖皮质激素，散瞳等对症治疗。考虑患者颞侧角膜缘有溃疡灶，局部应用激素不易于角膜上皮愈合，酌情给予患者球周注射激素，及短效激素类滴眼液（氟米龙滴眼液治疗），密切观察病情变化。

右眼前节和OCT：（如上图）四天后复查角膜染色及角膜oct，颞侧角膜溃疡病灶无明显改变，患者角膜基质层水肿减轻，内皮大量KP，角膜上皮囊泡性改变范围略增大，将氟米龙滴眼液更改为妥布霉素地塞米松滴眼液，滴眼6/日，余治疗同前。

右眼前节和OCT：（如上图）再往后期发现患者角膜内皮炎性症状逐日好转，kp明显较少，但患者角膜颞侧树枝状上皮缺损无明显改变，给予检查角膜oct。观察颞侧角膜缺损深度及范围。

右眼前节和OCT：（如上图）隔日考虑患者角膜内皮炎性症状明显好转，考虑患者需长时间滴用激素类药物，防止颞侧角膜病损进一步加重，给予患者佩戴角膜绷带镜，观察三日至四日后复查角膜oct，较前略好转。患者出院，院外继续药物维持量治疗。

---知识分享---

概念：单纯疱疹毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的最常见的感染性角膜病之一。主要包括上皮型、基质型、内皮型、神经营养性角膜病变。HSV长期潜伏于三叉神经节内，复发率较高。

临床表现:

（1）单疱病毒性角膜炎以感染和免疫疾病两种致病因素造成角膜的损害，临床表现多种多样，能累及角膜的各个层次，角膜上皮炎可见树枝状浸润和溃疡、地图状溃疡和边缘性溃疡。角膜基质炎包括免疫性角膜基质炎（浅、中基质炎），坏死性角膜基质炎（神经营养性角膜基质炎）。角膜内皮炎包括盘状、弥漫性和线状内皮炎。严重病例则常引起虹膜反应，虹膜睫状体炎。

（2）裂隙灯检查：角膜上皮型起病时出现混浊斑点，随后形成典型的树枝状上皮缺损，溃疡面扩大，可呈地图状或不规则状。边缘性角膜溃疡是上皮型的另一临床变现，炎症反应较重。角膜内皮型角膜基质与上皮水肿，相应角膜后沉着物（KP），随着基质水肿减轻，KP逐渐可见，可引起虹膜炎及眼压增高，严重者伴前房积脓等。实验室检查：根据患者病史、典型形态学特征及角膜知觉减退可以诊断，同时角膜上皮刮片，发现多核巨细胞，角膜病灶能分离到单纯疱疹病毒，单克隆抗体组织化学染色，可以发现病毒抗原等协助诊断。

治疗：全身及局部抗病毒药物，根据不同分型激素类药物的应用，配合抗菌滴眼液，以防继发细菌或真菌感染，有虹膜反应时，则加扩瞳药。全身视体质情况，弱者或易感冒者，常辅以提高免疫的药物。

　　 　　　供文：吴睿 　　

　　 　　　供图：牛倍倍

　　 　　　审　核：李会琳

谢香荣

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