28岁女性，咳嗽胸痛半月结核性胸

临床病例

患者女性，28岁，因“咳嗽、胸痛半月”入院，半月前连续加班1周后出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有左侧胸部持续性疼痛，深呼吸时加重，伴有气促，无发热、咯血、盗汗，1周前自服“急支糖浆”后无明显缓解，现为进一步诊治就诊于门诊。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

患者所表现的咳嗽、胸痛、气促等症状，大多数呼吸系统疾病都可有相同或类似表现，诊断的特异性不高，而且心血管系统的许多疾病，比如冠心病、心衰也可存在同样的症状，因此，要明确病因，需要更为详细的病史询问及体格检查来初步判断疾病的类型。

体格检查

体温36.3℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压/82mmHg。神情，查体合作，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白。浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，左侧胸廓稍隆起。左侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱，未触及胸膜摩擦感。左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音。左肺听诊呼吸音减弱，右肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率82次／分，律齐，心音正常，各心脏听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。无杵状指，双下肢无水肿。

根据查体情况，以上体征可以初步考虑为左侧胸腔积液。在这里需要说一下胸部叩诊对于疾病鉴别诊断的重要性，胸腔中存在大量积液时，患侧胸部可膨隆，运动度减低，语颤减弱，气管可移向对侧，呼吸音可减弱或消失，如不进行叩诊可误诊为气胸。

对于中至大量胸腔积液，临床诊断不难，但少量积液时因为症状体征不明显，常容易漏诊，尤其是有些包裹性、叶间隙积液，体格检查多难以发现。对于胸腔积液有无以及多少的判断，目前常用的是X线和超声检查。

X线：对于少量的胸腔积液，胸片上仅可见肋膈角变顿，当积液较多时，可见向外侧、向上的弧形上缘的积液影。

超声：优点是灵敏度高，定位准确，临床上可用于估计胸腔积液深度和积液量，并可在B超引导下进行穿刺。

辅助检查：血常规、CRP、PCT、凝血常规未见明显异常。

胸片：左侧大量胸腔积液。

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胸部B超示，左侧中下部可见大片状液性暗区，深度约mm，提示左侧胸腔积液。

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那么下一步要判断积液的性质并分析产生积液的原因，这时需要进行诊断性胸腔穿刺抽液来明确。在临床上，充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、肾病综合征这类明确积液为漏出液性质的疾病一般不需要行诊断性胸穿。对于此例病人，需寻找胸腔积液原因，因此应先明确积液性质。

患者完善B超胸水探查及定位后，行胸腔穿刺置管引流术，术后共引流出淡黄色胸水ml。.

胸水常规：颜色淡黄色，浑浊度透明，凝块（-），Rivalta（-），白细胞计数*10^6／L，单个核细胞95%，多个核细胞5%，红细胞（镜检）（2+）

胸水生化：CL-mmol／L，葡萄糖5.1mmol／L，LDHU，总蛋白35.3g／L，白蛋白29。7g／L，ADA47.3U／L，胸水γ干扰素92.31pg/L

（同步血生化：LDHU，总蛋白50.1g／L，白蛋白31.7g／L）

胸水肺肿瘤及血清肺肿瘤未见异常

胸水病理未找到癌细胞

后患者PPD皮试报告为强阳性。

接下来需要对胸水进行判断，是漏出液还是渗出液？

Light于年发表了影响深远的Light标准，该标准迄今仍然是鉴别诊断渗出液和漏出液的“金标准”，其权威性无可动摇。

标准的主要内容如下:符合以下3个条件中的1个即可诊断为渗出液：

1.胸液/血清蛋白比值0.5；

2.胸液/血清乳酸脱氢酶(LDH)比值0.6

3.胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

上述3个条件均不符合则诊断为漏出液。

显然，该例患者根据light标准为渗出液，其胸水检查以单个核细胞为主，胸水总蛋白大于40g/L，ADA、胸水γ干扰素增高，且胸腔积液肿瘤标志物不高，高度怀疑为结核性胸腔积液，可行胸腔镜或胸膜活检进一步确诊。

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在经过胸腔积液引流，共引流出液体ml（期间胸腔注入链激酶防止胸膜粘连并易于引流），1周后予以行胸腔镜检查，术中见左侧胸腔大量黄色浑浊积液，左侧脏壁层胸膜间可见少许粘连，脏壁层胸膜可见多个黄色结节样突起痛，予钳取送病理检查，镜下可见肉芽肿性炎，符合结核性胸膜炎改变。

该患者已确诊为结核性胸膜炎，经抽液引流后明显胸痛、咳嗽等症状明显好转，后转至结核病防治院行进一步专科治疗。

总结一下胸腔积液的诊治流程：

1.确定有无胸腔积液。

2.区分漏出液和渗出液。

3.明确胸腔积液病因，根据病因对症治疗。

在我国，常见的单侧胸腔积液的病因仍然结核侵犯胸膜所引起，而年老体弱、免疫力低下者则是结核的易感人群；医者父母心，在这里不免唠叨几句，工作是干不完的，而身体是革命的本钱。

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