综述伽玛刀放射外科靶向根入区治疗特

白癜风专家李从悠 http://m.39.net/pf/a_7357147.html
《YonseiMedicalJournal》年2月刊载[61(2):-]韩国YonseiUniversityCollegeofMedicine的ParkSH,ChangJW.撰写的综述《伽玛刀放射外科靶向根入区治疗特发性三叉神经痛:结果和文献综述。GammaKnifeRadiosurgeryontheTrigeminalRootEntryZoneforIdiopathicTrigeminalNeuralgia:ResultsandaReviewoftheLiterature.》（doi:10./ymj..61.2..）。三叉神经痛(TN)是一种三叉神经的慢性疾病，其特征是在一侧面部反复出现类似电击样的感觉。它可引起严重的疼痛，并破坏或损害患者的生活质量。TN的治疗包括药物治疗和手术治疗，也包括伽玛刀放射外科治疗(GKRS)。GKRS因其并发症发生率低、成功率高而被长期应用于治疗TN。此外，GKRS可用于耐药性TN患者，这些患者由于内科合并症而不能承受手术，也可用于高龄患者或拒绝侵袭性治疗的患者。医院的研究结果和文献综述，我们回顾GKRS治疗TN的的基本原理、效果、安全性和当前的治疗策略。引言三叉神经痛(TN)是国际头痛学会（theInternationalHead-acheSocietya）将三叉神经痛定义为“复发性单侧短暂的电击样疼痛，突发发作和终止，局限于三叉神经的一支或多支分布区域，可因无害的刺激触发。”“它的特征是存在一个触发区，没有客观的神经功能障碍，也没有其他确定的面部疼痛原因;它可以引起严重的疼痛，扰乱或损害患者的生活质量。三叉神经痛（TN）的治疗包括药物治疗，如卡马西平、外科治疗，包括开放手术和经皮手术；以及放射外科，包括伽玛刀放射外科(GKRS)。历史上，GKRS是作为TN的治疗方法而被引入的。年，瑞典神经外科医生LarsLeksell开始使用与牙科X光机相连的引导装置原型来治疗TN患者。Lindquist报道TN患者在年经历了GKRS的进步,几个研究记录了GKRS治疗TN的安全性和有效性,包括长期的结果。放射外科治疗的其他技术,如在年代引入的射波刀手术和直线加速器,显示出疗效,与其他手术治疗相比较。在过去的几十年里，对GKRS的治疗区域做了一些修改。根据我们机构的研究结果和迄今为止的文献，我们回顾了GKRS治疗TN的的基本原理、效果、安全性和当前的治疗政策。三叉神经痛（TN）的病理生理学三叉神经痛（TN）的发病机制尚不完全清楚，其确切的病理生理学仍有争议。但是，一般来说，它是由周围和中心机制混合来描述的。神经血管冲突是最被接受的理论，因为它在绝大多数情况下与TN有关。慢性神经压迫导致近端神经根内三叉神经感觉纤维脱髓鞘，并发进行性轴索变性。脱髓鞘可导致触觉传递，再进入机制导致感觉输入的放大。同时，神经损伤导致释放的介质使周围神经末梢敏感，导致三叉神经神经元和三叉神经核的神经化学和表型改变和兴奋性增加(中枢性敏感)。在根、半月神经节或两者都可看到的轴突和髓磷脂的超微结构和生化变化。临床特点及分型根据国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)，三叉神经的一支或多支出现严重强烈、电击样、射击样（shoot）、刺痛或尖锐性质的单侧面部疼痛反复发作时，TN可被诊断。疼痛辐射不应超出三叉神经的范围，应持续1秒至2分钟，并应由对三叉神经病变分布内的无害刺激引起。根据病因可将TN分为三类:典型TN、继发性TN和特发性TN。典型TN是指除神经血管压迫外无明显病因的病例。如果有潜在疾病，如桥小脑角肿瘤、动静脉畸形或多发性硬化症，则可诊断为继发性TN。特发性TN在电生理测试和磁共振图像均未显示明显异常的情况下可以诊断出来。除了ICHD分类外，Burchiel分类也用于根据疼痛特征对TN和相关的面部疼痛综合征进行分类。根据患者的病史进行分类，如表1所示。

表1.TN及相关面部疼痛综合征的Burchiel分类

Burchie分类

病史

TN,I型

50%偶然疼痛、锐痛、射击痛、电击样痛

TN,II型

50%持续痛、酸痛、跳痛、烧灼痛

三叉神经损伤

三叉神经痛

无意的、偶然的创伤

三叉神经传入阻滞性疼痛

有意的传入神经阻滞

症状性TN

多发性硬化

疱疹后疼痛

三叉神经带状疱疹爆发

不典型面部疼痛

躯体形式疼痛障碍

GKRS作为治疗方法TN的治疗方法TN的治疗分为以下三类:药物治疗;外科治疗，包括微血管减压术(MVD)和经皮手术，如射频神经根切断术(RFR)、微球囊压迫术和甘油注射；以及立体定向放射外科治疗。一线治疗是卡马西平的药物治疗。在一项随机对照试验中，它是唯一一种可以降低发作强度和频率的药物，而且它对80-85%的患者的疼痛有显著的控制作用。然而，它的疗效会降低，而且从长远来看，许多病人会产生抗药性。也可以使用奥卡西平、巴氯芬、拉莫三嗪和匹莫齐特。外科治疗是二线治疗，包括开颅手术、经皮手术和放射外科治疗。它用于医学上顽固性疼痛的患者或那些遭受药物相关副作用的人。MVD术通过探查后颅窝缓解三叉神经根受压的潜在原因。它被认为是一种参考治疗方式，因为它能减轻约90%的患者的疼痛，并有长期效果(5年后为68-88%，10年后为61-88%)。因此，对于有明显神经血管冲突的年轻患者，MVD术应被考虑作为第一种外科治疗方式。然而，手术的主要并发症包括听力丧失、脑脊液漏、感染、出血和脑干梗死。经皮手术是在半月神经节水平上进行的消融性技术，其机理基于物理、热和化学作用。经皮手术显示有高的初始成功率；然而，随着时间的推移，复发率高于MVD术。据报道，微球囊压迫术的初始成功率为82-99%，中位无痛时间为20个月。甘油注射，初始成功率为73-96%，中位无痛时间为21个月。对于RFR，初始成功率为78.8-%，术后1年、2年和11年保持无痛率分别为65%、49%和26%。这些消融手术会带来感觉迟钝、感觉迟钝、严重面部麻木、角膜角膜炎和咀嚼肌肌无力的风险。最后，GKRS可用于耐药性TN患者，这些患者由于内科合并症或年龄而不能胜任手术，或者拒绝侵袭性治疗，特别是在没有其他主要适应证的情况下，如神经血管冲突。GKRS具有非常高的疼痛缓解率和最小的并发症，显示出并发症率的逐渐下降，由于影像学的进步。Burchiel的1型和2型TN是GKRS最常见的症状。GKRS也可用于选择性的多发性硬化相关和疱疹后TN以及一些非典型面部疼痛的患者。医院GKRS治疗TN的结果在年2月至年9月期间，共有例患者因TN接受了GKRS治疗。GKRS的适应证包括药物治疗失败、药物治疗有显著不良反应和以前手术治疗失败。在这些患者中，例患者有病历记录，随访时间超过1年。在这些患者中，除与肿瘤和多发性硬化相关的TN外，我们对例患者进行了复查(图1)。患者特征见表2。使用伽玛刀(LeksellGammaKnife，美国佐治亚州亚特兰大市ElektaInstrument公司生产)进行GKRS治疗。7例使用B型伽玛刀治疗，28例使用C型伽玛刀治疗，例使用Perfexion伽玛刀治疗。GKRS治疗计划使用层厚为1mm的T2加权磁共振图像，在局部麻醉下，利用固定在头部的立体定向头架获得轴向层厚为0.5mm的稳态图像中的构象干涉（constructiveinterferenceinsteady-stateimages）。一个单独的4毫米等中心点与对用于治疗两或三条射线束阻塞。它的定位是覆盖三叉神经根进入区(REZ)。年2月以后，计划使一条15Gy的等剂量线侵入不到5%的脑干。所使用的剂量从60Gy到90Gy。TN的疼痛采用Barrow神经病学研究所(BNI)疼痛评分进行评估。BNI评分I-IIIb被认为是治疗成功的标示，而BNI疼痛评分为IV和V级，被认为是治疗不成功的反映。在GKRS治疗后，疼痛右改善后，任何疼痛恶化(即使疼痛程度比治疗前的轻微)，都被认为是复发。中位随访期37个月(12-个月，54.35±49.51个月)。伽玛射线的中位剂量为85Gy(60-90Gy,84.23±3.Gy)。GKRS治疗后，93.7%的患者(/)成功治疗(图2)，其中50例患者出现疼痛复发(37.6%，50/)，中位复发时间为29个月(2-个月，42.26±38.08个月)。在复发的患者中，有6例(12%，6/50)需要额外的手术或治疗措施，其余患者通过药物控制。共报告并发症25例(17.6%，25/)，其中面部感觉减退19例(13.4%)，感觉迟钝2例(1.4%)，干眼综合征4例(2.8%)(表3)。单因素比较采用独立t检验和单因素方差分析检验（one-wayANOVAtest）。既往手术与并发症之间(p=0.)或既往手术类型与并发症之间(p=0.)无统计学上的显著相关性。在p0.05的意义下，剂量与治疗成功、复发和并发症之间也无统计学意义。GKRS治疗后的疼痛缓解GKRS后疼痛获得缓解的基本原理与与痛觉感觉受有关的三叉神经的局灶性轴索变性有关，神经被照射后，离子通道被破坏，以及最初的电生理阻断。此外，由于一些患者在GKRS治疗后出现迟发性放射反应，有人提出是有轴索变性的迟发放射反应。文献中，疼痛缓解的潜伏期平均为15-78天，治疗后疼痛缓解的最长时间为6个月。表4列出了超过例GKRS治疗TN的患者的研究(图3)。GKRS显示有高的疼痛缓解率,在超过例的大型的研究中，疼痛缓解率从70-98%(图4),患者在1年达到的疼痛控制率为69-85%的,在2年为59%,在5年为38-52%。关于长期结果，7年的疼痛控制维持率为32-59.7%，10年的疼痛控制维持率为30-45.3%。尽管各研究的随访期各不相同，使得直接比较困难，但平均无疼痛持续时间为7-58个月。平均复发率为26.9%，范围为3.3-45.1%(图5)。在比较中，我们的资料显示相比平均有较高的复发率。这可能是由于随访期的不同，因为在我们的研究中，一些患者在大约14年后出现复发性疼痛。GKRS并发症由GKRS引起的并发症并不常见，而感觉减退是最常见的不良事件。据报道,感觉减退的发生率是2.7-55.0%,平均出现率为22.55%,略高于我们的结果(表4)。类似于GKRS有效的潜伏期,也可能在采取治疗和发生并发症之间有潜伏期。发生感觉减退的平均时间为6-36个月其他并发症包括感觉迟钝、传入神经阻滞性痛、味觉障碍（dysgeusia）、干眼症、角膜炎、听力障碍和咀嚼肌无力。罕见的是，有报道由于高剂量而对邻近血管造成严重损。每篇文章中使用的与并发症相关的术语缺乏准确性；因此，在并发症发生率上可能存在差异。研究报告%感觉迟钝发生率在0-16，感觉异常发生率为0-13%，传入阻滞性痛发生率为0-3.3%，干眼综合征的发生率为0-22.4%，角膜炎的发生率为0-7%。在之前的研究中，并发症与既往的治疗措施没有关联，这与我们的结果一致。这可能是由于毁损性手术(如GKRS)与非毁损性手术(如MVD)的并发症机制存在差异。此外，在MVD和其他毁损性手术中，如RFR，并发症持续时间短，这似乎不会影响后续手术的并发症。然而，在放射外科治疗的情况下，有报告说，以前的放射外科治疗影响并发症，因为放射外科治疗有一个潜伏期。几项研究表明，并发症率与靶区的选择、受照神经的长度和剂量有关。我们的研究显示并发症发生率与之前的研究相似，而GKRS引起的并发症似乎与高剂量使用没有统计学上的相关性。重复GKRS治疗由于与GKRS相关的并发症发生率较低，与其他手术相比，可以考虑重复GKRS治疗疼痛复发。重复GKRS与初始GKRS治疗TN的疗效相似，完全和部分疼痛缓解率在78%至85%之间。有报道称，先前的GKRS治疗与GKRS后令人困扰的面部麻木有关。重复GKRS的主要并发症是由部分三叉神经损伤引起的新的面部感觉症状，占11-69%。因此，为了减少因重复GKRS而引起的并发症，减少第二次GKRS的剂量将是有益的，将靶区移到不与前一个靶区重叠的地方，以便以前治疗过的神经不会受高剂量的照射。GKRS策略:剂量和靶区当最早用GKRS治疗TN时，Leksell靶向的是半月神经节。此后，Lindquist,在年报道GKRS靶向半月神经节的结果，然后阐述了三叉神经REZ的治疗结果，该处的雪旺细胞的外周髓鞘化转变为少突胶质细胞的中央髓鞘化。在年Rand等人报告靶向REZ前方的半月神经节后根的GKRS治疗结果。从那时起，根进入区（REZ）区和半月神经节后根（retrogasserian）区域均被用于GKRS治疗TN(图6)。图6.在伽玛刀放射治疗三叉神经痛中所应用的靶区。半月神经节后根区域(A)和三叉神经根进入区(B)。至于哪个靶区更好，目前还存在争议。靶点之间的主要区别是REZ和脑干所受照的剂量。然而，与靶区和剂量有关的效果和并发症尚未确定。一些研究比较了前后靶区之间的并发症和效果。他们报告说，前部靶区比后部靶区的并发症发生率低，显示出相似或较好的疼痛缓解。但是，由于研究中的剂量和靶区之间的差异，而且对靶区所使用的适当剂量尚未确定，因此很难直接确定哪个靶区更好。治疗剂量的测定可能因靶区而异。然而，研究表明，70Gy的剂量不能%控制疼痛，70Gy以下的辐射对三叉神经的结构几乎没有影响。超过80Gy的辐射剂量会引起部分变性，伴有轴突缺失和脱髓鞘，这是GKRS治疗中疼痛缓解的机制。因此，通常进行的是≧80Gy的GKRS治疗。此外，许多研究表明，较高的剂量能更好地控制疼痛。然而，大于90Gy的高剂量与较高的并发症发生率有关，但疼痛控制效果相似;因此，它们通常不被使用。最近，一般使用80至90Gy的剂量，并根据情况加以调整。结论应用GKRS治疗TN已有较长时间，并发症发生率低，成功率高。随着时间的推移，技术的改进提高了它的安全性和有效性。GKRS正越来越多地作为TN的主要干预手段，用于因医学合并症和年龄而不能进行手术的患者或拒绝侵袭性治疗的患者。为了进一步提高安全性和效率，正在对将要应用的治疗政策进行讨论。在未来，随着成像方式和GKRS技术的进步，以及长期结果和经验的积累，将会产生更好的GRKS治疗TN的结果。伽玛刀张南大夫

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