单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒（Herpessimplexxirus,HSV)感染引起的角膜炎症称为单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）。它是由病毒感染、免疫与炎症反应参入、损伤角膜及眼表组织结构的复杂性眼病，也是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。此病的特点是多类型、易复发、发病与被感染的HSV株以及机体的免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有上升趋势。往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而成为一种世界性的重要致盲原因。HSV分为两个血清型Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型的感染部位是头颈部，大多数眼部疱疹感染是由此型病毒引起。Ⅱ型的感染部位是生殖器，偶或也引起眼部感染。今年的研究发现HSV-Ⅰ型也可感染腰部以下部位，而HSV-Ⅱ型也可感染腰部以上部位。人是HSV唯一自然宿主，单疱病毒对人的传染性很强，人群中的绝大多数均被它感染过，血清抗体阳性率约为90%，用分子生物学方法在75-94%的人三叉神经节可发现病毒的潜伏。Ⅰ型的常见传播途径是带毒成人亲吻子女或与子女亲密接触，青少年或成人间的接吻，偶可因性交而致生殖器感染。Ⅱ型则可以性接触为主，同伴也可因性交而致眼部感染，新生儿可经产道感染。新生儿的Ⅱ型感染除累及眼部，也可波及皮肤、血液、内脏和中枢神经系统，并可致命。两型病毒感染的潜伏期相似，为2-12日，通常3-9日。原发感染是指病毒第一次侵犯人体，仅见于对本病无免疫力的儿童，多为6个月至5岁的小儿。在此之后，病毒终生潜伏在三叉神经节的感觉神经元内，在一些非特异刺激（感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮质类固醇、退翳治疗及外伤等）下诱发。浅层型的发病是HSV直接感染角膜上皮细胞，在细胞内增殖导致细胞变性坏死、脱落形成上皮缺损，形成典型的树枝状角膜炎，如进一步扩大加深，则可形成地图状角膜炎。深层型的发病并非病毒的持续增殖，而主要是一种宿主对单疱病毒抗原的免疫反应，以细胞免疫为主的迟发性超敏反应。HSV由上皮或内皮进入角膜实质后，炎症细胞、抗原抗体复合物或角膜实质内不断复制的病毒，致胶原板层溶解，产生不同类型的深层炎症，主要有免疫性和基质坏死性角膜炎。1、原发感染：单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）的原发感染主要变现为角膜上皮型，常有全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部主要表现为滤泡性或假膜性结膜炎，眼脸皮肤的水疱或脓疱，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短、出现晚、存在时间短（1-3日），偶也可导致盘状角膜炎。2、复发感染：根据炎症的部位可分为浅层型和深层型。浅层型包括点状、树枝状、地图状及边缘性角膜炎；深层型包括角膜基质炎及角膜内皮炎。复发感染的特点是不侵犯全身，无全身症状。1）、点状、树枝状和地图状角膜炎：在诱因之后数日内，眼部出现刺激症状。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小泡，可表现为点状或排列成行或聚集成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一般仅数小时至十数小时，因此常被忽略，有些患者就诊时以改变，有时误诊为结膜炎。及时处理，愈后一般不留痕迹。排列成行的疱疹，不久会扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并向长度伸展，伸出分支，末端有分叉，形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞有活的病毒存在。2）神经营养性角膜炎：患者常伴有角膜的神经功能障碍或泪膜不正常，一般不是病毒感染的活动期，有些患者表现为无菌性溃疡。病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形、光滑的卷边长时间变化不大，处理不当可引起角膜穿孔。3）角膜基质炎：角膜基质可被多种因素影响，引起角膜基质的水肿。临床主要有两种类型，一是病毒直接感染引起的基质坏死性角膜炎；另一种主要为基质内的免疫反应引起的免疫性角膜基质炎。基质坏死性角膜炎常见于多次复发的树枝状角膜炎，正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎，角膜表现为严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管、瘢痕、偶尔变薄和穿孔。同时发生虹睫炎，偶尔继发青光眼。免疫性角膜基质炎表现多样，主要表现为角膜基质的浸润及水肿，一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的沉积，反复复发会出现新生血管，由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘状，有学者称盘状角膜炎。4）角膜内皮炎：主要表现为视力下降、畏光、疼痛，检查可见结膜充血、角膜后KP、角膜基质及上皮水肿及虹膜炎。一般不伴有角膜基质的浸润，很少有角膜新生血管形成根据角膜后KP的分布及角膜基质、上皮水肿的形态可将角膜内皮炎分为盘状、弥散形及线形三种。盘状角膜炎绝大多数由单纯疱疹病毒（HSV）的直接侵犯和局部免疫反应所引起，也可见于带状疱疹、水痘、牛痘、流行性腮腺炎或化学损伤性角膜炎。患者大多有复发病史，初发少，主诉视力模糊、眼部略有发胀感。病程较长，2-6个月。在炎症阶段，视力高度减退，通过合理的抗病毒药物，水肿大部分可吸收，留下轻淡斑痕。另一种情况是，在角膜混浊的基础上角膜表面可以出现树枝状或地图状溃疡，与深部炎症同时存在。同时可并发单疱性葡萄膜炎，出现继发性青光眼。弥散形及线形角膜炎的临床表现与盘状角膜炎基本相似，只是角膜后PK呈弥散分布或呈线形分布。总之，单纯疱疹性角膜炎（HSK）的危害性在于炎症的反复发作和长期不愈。造成角膜细胞严重破坏，最后为瘢痕组织所替代。不当使用激素，可使病情恶化。

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