结核性胸膜炎的诊治山东省胸科医院胡



结核性胸膜炎的诊治

结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。

引起结核性胸膜炎的途径有：①淋巴播散：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。②直接蔓延：邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。③血行播散：急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。④机体的高变应性：胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

临床表现：

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，大多数结核性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。全身中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多发生在疾病的早期，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎

结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞计数增多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。

2.类肺炎性胸腔积液

发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞计数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。

3.恶性胸腔积液

肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。

6治疗

结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。

1.抗结核药物治疗

必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。

结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减量。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。对于慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。

2.胸腔穿刺抽液

由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液一般-ml，以后每次抽取量约ml，最多不要超过ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。

胸腔抽液有以下作用：

（1）减轻中毒症状，加速退热。

（2）解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。

（3）防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。

3.一般治疗

体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。同时应适当增加营养。

预防

1.控制传染源，减少传染机会。

2.普及卡介苗接种

结核之家志愿者团队将通过







































涓崕鐧界櫆椋庡悕鍖诲爞涓撳
鍖椾含鍝鍖婚櫌娌荤枟鐧界櫆椋?



转载请注明：http://www.kdghb.com/tjyy/8491.html