视光师必知验配前基本检查

接触镜验配是一个严格而科学的医疗过程，配戴前必须了解配戴者的一般健康状况，对眼部有关组织作全面的检查和评价、检测视力、精确验光。这样才能有助于科学地确定镜片类型、配戴方式和护理系统，对配戴后的效果有更高的预见性。验配前的基本检查包括：询问病史、眼前段健康检查、泪膜的检查和评估、眼部结构尺寸的测量、验光。一、病史通过与配戴者交谈和询问病史，可以了解配戴者戴镜的目的，配戴要求和健康状况，有助于镜片和配戴方式的选择，并通过了解过去曾有过的病史。尽可能避免有关问题的发生。病史询问的主要内容有1)配戴接触镜的目的，如全日配戴、体育运动、社会交际、美容目的；2)如果曾经戴过接触镜，了解镜片类型、配戴方式(日戴、长戴、置换频率等)、护理方式、曾发生过的配戴问题；3)全身健康情况，如有否患糖尿病、甲状腺异常、关节炎等；4)眼部病史，如感染、外伤或手术、青光眼、白内障等，是否有不适感，如畏光、刺激等；5)用药史，如服用安定、免疫抑制剂、阿托品类消化道药物等，目前是否在用滴眼剂等眼部用药；6)原先视力矫正方式，如戴框架眼镜或是戴接触镜；7)工作性质、工作环境和娱乐爱好。二、裂隙灯眼前段健康检查1.检查内容裂隙灯双目显微镜检查是接触镜验配中的重要部分，裂隙灯眼前段健康和接触镜检查的内容包括：(1)眼前部生理状况(2)泪膜检查(3)接触镜配戴评价(4)鉴别与接触镜配戴有关的问题(5)监控角膜的完整性(6)确定接触镜片的质量2.裂隙灯的结构裂隙灯包括机械支持部分、观察部分和照明部分。裂隙灯的观察部分具有从低倍、中倍到高倍不同的放大率，是双目观察系统，具有容易深度判断的优势。低倍放大率(7×~10×)用于观察眼睛的大体结构，中倍放大率(20×~25×)用于观察分层结构，高倍放大率(30×~40×)用于观察细节。放大倍数越低，观察视野越大；放大倍数越高，观察越细微。熟悉地应用不同的照明方法，结合不同的放大率，可以观察眼睛不同的结构和病变特征。裂隙灯的照明源采用裂隙光源，可调整宽度、高度、亮度和轴向。3.基本使用方法常见的裂隙灯照明方法包括：(1)弥散照明法该法为检查眼前部的大致情况，如眼睑、结膜等，也是检查角膜大体水肿的最好方法，将宽光束对在角膜周边，使角膜水肿面在角膜中央呈现为灰色。(2)后照明法此法是利用漫反射表面作为检查其前面结构的第二光源。例如，虹膜或眼底返回的光束照亮角膜，直接光束应偏向一边，不要直接落在被检查的目标上，该方法检查角膜上皮的微囊水肿效果最好。(3)直接照明法(直接对焦法)直接照明法就是将致密光束直接照在观察系统对焦的部位，它可以精确判断病灶的深度，并通过高倍放大作用，观察镜片下方角膜的情况，如上皮点状角膜炎、糜烂、划痕、溃疡，能发现镜片划痕，边缘缺损等。直接照明法还可以检查晶状体的情况。(4)镜面反射法镜面反射法是较难掌握的方法，该法利用组织表面的镜面反射功能以观察角膜内皮细胞，操作时，照明光路与观察光路的夹角很重要，只能单眼看，用高倍放大率，把焦点聚在内皮上，同时调整裂隙灯的角度，这样就可以检查内皮细胞的形状、大小和数量。裂隙灯常用照明方法归纳如下表：表2-1裂隙灯常用照明方法要检查的眼部结构照明方法名称照明角/(°)放大率眼睑、睫毛弥散照明法30低倍结膜直接照明法-宽平行六面体30低倍角膜直接照明法-窄平行六面体30~45中倍前房角直接照明法-光学切面60中倍房水直接照明法-圆锥光线30高倍虹膜直接照明法-宽平行六面体30~45中倍晶状体直接照明法-窄平行六面体20~30中倍在有条件的情况下，还要评估眼后段的健康状况，以期更加全面了解和评估眼健康状况。眼前段裂隙灯检查基本流程：眼睑——结膜(球结膜、睑结膜)——角巩缘——角膜——泪膜——前房——虹膜——晶状体三、眼部结构尺寸的测量1.角膜曲率检查角膜中央曲率可以用角膜曲率计进行测量，测量的准确性取决于适当的仪器校准、准确的目镜调整和调焦。通过对三次测量获得的K读数进行平均取值，精确度可以达到0.02mm。角膜曲率计只是测量角膜中央3mm范围的曲率，如果要测量比较周边部位的角膜曲率，可以用角膜镜或角膜地形图仪进行测量。角膜散光和眼内散光的规则性和数量对镜片的设计产生重要的影响。有时候，等效球镜就能够获得比较满意的矫正视力。但是根据4:1原则，当柱镜数值超过球镜的1/4时，需要考虑矫正。通过角膜曲率的测量，可以：1)凭此作为镜片基弧选择的参考；2)估算配戴者角膜散光度数；3)发现和检查角膜的形态，如角膜不规则散光、角膜疤痕等。还可用于测量泪膜破裂时间。2.角膜和瞳孔直径角膜直径包括水平直径和垂直直径，这有助于确定所需镜片的直径。角膜直径的测量可以用毫米尺，经过瞳孔中央，由一侧角巩缘量到对侧角巩缘。但是实际测量时由于角膜和巩膜交界移行区难以判断，所以实际测量的往往是可见虹膜横径(HVID)和可见虹膜纵径(VVID)。测量瞳孔直径时也可以用毫米尺，最好在较暗的照明下进行，以避免后光学区直径(BOZD)小于瞳孔直径而出现的视觉干扰和视野受限(入瞳直径比解剖直径大约大13%)。但是照明降低会增加测量难度，尤其对于中国人深色虹膜而言。3.眼睑特征评估眼睑在接触镜配适中起着非常重要的作用。不同的人种，眼睑的特征也存在明显的差异。如白种人和亚洲人之间，眼睑的张力、睑裂高度等都有很大的差异。亚洲人的睑裂尺寸和形状都偏小，内眦、外眦部的睑间角比较锐。评估眼睑张力没有很理想的客观方法，现在多采用主观的方法进行估算。四、泪膜检查及评价泪液不仅在镜片移动时提供氧交换，而且含有溶菌酶，抑制细菌的繁殖。泪膜缺陷的人易受感染，配戴接触镜后会出现不舒服感觉，所以最好配戴前都做泪膜评估检查。常用的泪膜评估检查方法分为侵犯性和非侵犯性两大类。1.侵犯性方法并不提供实际的测量，因为在检查过程中存在“刺激”，如滴用荧光素钠会引起反射性流泪。在这些条件下进行的测量，需要对上述因素进行考量，来间接推断真实的泪液情况。(1)泪膜破裂时间(BUT或TBUT)BUT即一次完整的瞬目之后，到泪膜上出现第一个破裂点所需要的时间。BUT反映的是泪膜的稳定性。检查时需要在眼内滴入荧光素钠，在裂隙灯下进行观察。在开始检查时让被检者充分眨眼，然后停止，开始计时。当发现泪膜上出现黑点或条纹时说明完整的泪膜开始破裂。正常的泪膜破裂时间范围为10~40s,10s以下提示泪膜异常。(2)Schirmer试验应用一种特殊的滤纸条来评估泪液的分泌量。将滤纸条置于下眼睑缘，如果在5min内纸条湿润长度5mm以上，属于正常，低于5mm则属干眼可疑。有时在检查时滴用表麻药，称为Schirmer试验B，此时正常值在10mm以上。(3)孟加拉玫瑰红试验使坏死组织染色。2.非侵犯性方法试图消除侵犯性方法中的刺激性因素。这些方法中也有可能滴用染料，但是这些染料或者不会刺激反射性流泪，或者这种效果可以估算。(1)非侵犯性泪膜破裂时间(NIBUT)避免滴用荧光素钠引起的人为干扰的假象。应用弥散照明在裂隙灯下或者用泪液镜进行观察。用裂隙灯的缺点是光源会产热导致泪膜蒸发。而泪膜镜多用冷光源，能够进行更加真实的评估。(2)泪液变薄时间(TTT)这是NIBUT方法的变异，采用角膜曲率计进行观察，在瞬目间隙，如果角膜曲率计视标开始出现变形，记录所需要的时间。这种变化是由泪膜层的变化引起的。(3)泪膜脂质层评价泪膜最表面的脂质层由于含有多种不同的脂质，可呈现几种不同的形态。每一种形态对应一定的脂质层厚度。脂质层越厚，可更好地防止水质层蒸发，增加泪膜的稳定性。使用泪膜镜或者裂隙灯弥散照明下高倍观察，可以估计脂质层的稳定性。泪膜的主要形态有以下几类：开放网格状厚度15nm闭合网格状厚度30nm流水样厚度30~80nm无定形厚度80nm彩纹状厚度80~nm复合样厚度不定配戴角膜接触镜会影响泪膜的稳定性。(4)泪棱镜高度在下眼睑边缘存在泪液的贮存库，在瞬目时上睑使泪膜在眼表得到分布。泪膜的厚度取决于泪液蒸发、泪液内各种成分的弥散系数和泪液量。泪棱镜高度在0.1~0.3mm，在0.1mm以下提示干眼。使用裂隙灯观察下睑缘内的泪新月，如缺陷，说明泪量分泌不足。需要说明的是，没有一种方法能够评估泪膜的各种指标，临床上需要应用一系列检测组合进行评估。五、验光在配戴者初诊和随访检查中，验光必不可少，验光的目的为1)确定就诊者是否适合配戴接触镜；2)有助于接触镜的类型的合理选择；3)确定接触镜的度数等。验光方法分为客观验光法和主观验光法，在验光过程中，两种方法缺一不可。一般来说，通过客观验光初步了解屈光状态，提供基础数据，再经过主观验光进行精确，最后再经综合调整确定最终处方。有经验的验配师，通常花较短的时间进行客观验光，而要花较长的时间进行主观验光和精细调整。1.客观验光客观验光常用的方法有两种：电脑验光和检影验光。电脑是一快速、简捷的屈光普查方法，由于人眼的生理变化，用电脑验光时，一定要考虑人眼的调节作用。检影验光是传统的验光方法，需要经验和技能，用检影验光，要注意配戴者的配合，视标和照明的标准化。2.主观验光主观验光是验光程序中最关键的部分，因为对视力的要求和满意度取决于配戴者的主观愿望和主观满意程度。主观验光仪器主要有综合验光仪和试镜箱。通过规范验光，可以从屈光因素确定配戴者是否适合配戴角膜接触镜，并有助于选择镜片的种类，确定所需镜片的光学处方。在验光过程中需要考虑的因素有顶点距离、调节和辐辏等影响因素。3.戴镜验光戴镜验光是接触镜验配过程中重要的步骤。通过戴镜验光可以确认所需镜片的最终度数、镜片的配适状态等。在硬镜的验配中尤为重要.

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