吴护平教授解析药物毒性角膜炎治疗策略

　　编者按：在前几期 　　患者：林X。

　　性别：男。

　　年龄：41岁。

　　主诉：双眼反复红痛伴视物模糊2月，加重2周。

　　现病史：患者2个月前无明显诱因下突然出现双眼发红、刺痛，伴轻度视物模糊。在外院诊断为“双眼角膜炎”，接受双眼氧氟沙星、阿昔洛韦滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液、更昔洛韦等大量滴眼液及全身静滴治疗，症状未见明显缓解。2周前症状再度明显加重，左眼为甚，为进一步治疗至厦门眼科中心就诊。

　　既往史：无特殊。

　　家族史:否认家族遗传病史。

　　眼科检查：

　　右眼：远视力0.8；矫正：-0.50DS/-0.75DC×°→1.0；NCT眼压：14.2mmHg。

　　左眼：远视力0.1；矫正：无助；NCT眼压：9.0mmHg。

　　裂隙灯检查：双眼外眼（-）；双眼球结膜混合充血（+），泪河高度约0.5mm，未见脓性分泌物；角膜上皮弥漫水肿，表面粗糙不平，右眼以下方为甚，左眼中央区为甚；浅层基质中度水肿，KP（-）；前房深浅可，瞳孔圆，对光敏，晶体透明；右眼眼底小孔下未见明显异常，左眼眼底窥不清。

　　辅助检查：

　　泪液分泌测试（SchirmerⅠ）：右眼14mm/5min，左眼19mm/5min。

　　泪河高度测量（Oculus）：右眼0.43mm，左眼0.65mm。

　　泪膜破裂时间（T-BUT）：右眼1s，左眼1s。

　　荧光素钠染色：右眼角膜弥散点状着染，中央偏下方可见近弧形带状着染区；左眼角膜弥漫斑片状着染，中央区为甚，局部似“飓风样”。

　　共聚焦显微镜：双眼角膜上皮大量缺损，基底上皮大量激活态。残留上皮水肿明显，层间未见Langerhans等细胞浸润。内皮层未见明显附着物或炎症细胞。

　　初步诊断：双眼药物毒性角膜炎。

　　治疗经过：嘱患者停用原有所有局部用药。改用：双眼氯替泼诺滴眼液2次/天，卡波姆凝胶涂双眼qn，羧甲基纤维素钠滴眼液4次/天，3天后患者眼红痛症状明显缓解，左眼视物模糊症状有所缓解；继续以上用药11日后球结膜充血进一步减轻，角膜上皮水肿、粗糙程度均明显减轻；T-BUT：双眼4s；泪河高度测量：右眼0.39mm，左眼0.41mm；SchirmerⅠ试验：右眼9mm/5min、左眼8mm/5min；双眼角膜着染范围均显著缩小呈线状。

　　病例分析：

　　该患者药物中毒性角膜上皮病变从病史及体征上看均较典型，诊断明确。

　　1、患者为41岁男性，2月前外院诊断为“双眼角膜炎”，有近2月的大量双眼局部用药病史。

　　2、所用药物均为含防腐剂的滴眼液或凝胶，且局部抗病毒药物本身具有一定的上皮毒性。

　　3、双眼病变以角膜上皮弥漫性缺损及浅层基质水肿为主，角膜荧光素钠染色显示上皮缺损呈较特殊的“线状”或“飓风样”。

　　4、共聚焦显微镜显示基底上皮大量激活态，残留上皮层间未见明显的朗格汉斯细胞。

　　5、停用原有药物，改用无防腐剂人工泪液后病情显著缓解。考虑到该患者病程较长，短期内症状缓解的诉求较强，且浅层基质中度水肿，故加用氯替泼诺滴眼每日2次以减轻炎症反应。

　　讨论：随着诊疗技术的不断发展,临床上可供选择的滴眼液品种越来越多，抗菌药物、抗病毒药及非甾体类消炎药等的广泛应用虽然为临床治疗提供了有力工具，但是各种滴眼液的眼表毒性反应也越来越多见。各种原因一起促成了现今滥用药物而不自知的局面。既增加了患者的经济负担，又可能诱发中毒性的角膜病变。由于药物毒性角膜炎一般发生在治疗原发病的过程中，不易与原发病鉴别，常造成误诊和漏诊，致病情迁延不愈。依用药时间长短及药物种类不同，其临床表现多种多样，其中以各种形态的角膜上皮病变为主。根据上皮病变的发生机制，可出现阶段性特征性角膜体征：（1）上皮脱落亢进（早期）：为局限性可弥漫性点状角膜上皮病变；（2）上皮增殖代偿期或向心性运动：旋涡样或飓风样上皮病变；（3）代偿极限：裂隙样上皮病变；（4）失代偿：持续性上皮缺损、角膜炎症或溃疡。治疗原则包括:停止原用滴眼剂；保护角膜，减少机械损伤；给予营养角膜的滴眼剂，使用不含防腐剂的药物和人工泪液。如伴有基质明显炎症，可应用对眼表安全的酯类激素。如：氯替泼诺等。如发生持续性大片上皮缺损时，可应用治疗性角膜接触镜或加用自体血清。

　　治疗前

右眼

左眼

　　治疗三天后

右眼

左眼

　　氯替泼诺滴眼液滴双眼bid，卡波姆凝胶涂双眼qn，羧甲基纤维素钠滴眼液滴双眼4次/天,3天后患者眼红痛症状明显缓解，左眼视物模糊症状有所缓解。

　　治疗2周后:

右眼

左眼

　　继续以上用药11日后球结膜充血进一步减轻，角膜上皮水肿、粗糙程度均明显减轻，T-BUT双眼4s；泪河高度测试：右眼0.39mm、左眼0.41mm；SchirmerⅠ试验：右眼9mm/5min、左眼8mm/5min。

　　附：

　　“干眼与炎症”相关病例征集活动通知

　　近年来，由于人们生活、工作习惯的改变，干眼的发病率越来越高,单纯使用人工泪液缓解干眼症状已远远不能满足患者的需求，寻求针对干眼潜在病因的治疗新途径是全球眼表医生共同面临的巨大课题。

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