病例图片丝状角膜炎与手术后角膜上皮损
——“爱洒眼表，丽挽狂澜”华东赛区病例分享沙龙纪要
为提高对疑难病例的诊断和鉴别诊断能力，对重点角膜病例发现、收集和归纳整理能力，分享疑难病例的诊治经验，提高眼表照相技巧，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。经过病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，华东赛区已完成病例的初步筛选，有三名优秀者胜出。年1月17日，该赛区病例沙龙在合肥市天鹅湖大酒店举行。安徽医院的廖荣丰教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，来自安徽医院的封丽医院眼科的温跃春教授对各个病例进行了客观详细的点评。
丝状角膜炎一例
该病例由厦门大学附属厦门眼科中心的黎新医师提供。患者为58岁女性，主诉双眼干，刺痛不适2周。患者近2周自觉双眼干、眼红、刺痛不适，流泪增多，无外伤史，无明显诱因，逐渐加重。既往有眼干及口干症状，无关节痛及关节变形情况，否认风湿性疾病史。专科检查见双眼结膜充血严重，角膜荧光素染色着色明显，约12分，大量卷丝位于角膜中下方为主,双眼病情对称（图1），Schirmer试验1mm，BUT0秒。实验室检查Anti-dsDNA及类风湿因子阴性，ANA阳性，血沉30s。初步诊断：双眼重症干眼、丝状角膜炎。林医师指出，患者有口干主诉，需要重点排除干燥综合征，血液检查Anti-dsDNA及RF均为阴性，干燥综合征诊断证据不足。使用0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽?0.3）6次/天滴眼治疗3天后，患者眼部症状逐渐改善；治疗1周后，结膜充血减轻，角膜卷丝有好转（图1）。因此认为0.3%玻璃酸钠滴眼液有助于缓解患者干眼症状，促进角膜上皮尽快修复。同时强调后续需要维持治疗。
图1.治疗前双眼结膜充血严重，角膜荧光素染色着色明显，角膜中下方可见大量卷丝；治疗1周后，结膜充血减轻，角膜卷丝有好转
廖荣丰教授点评丝状角膜炎临床并不少见。有时病情易反复。确切发病机制不十分清楚，可能的致病因素有：角膜上皮细胞变性或异常增殖；基底膜与前弹力膜结合异常；泪膜异常。
本例患者为58岁女性，主诉双眼干，刺痛不适2周。眼红、刺痛不适。Schirmer试验1mm，BUT0秒。所以，干眼症诊断明确。角膜中下方大量卷丝，因此可能因泪膜异常导致角膜上皮病变，丝状角膜炎的诊断准确。
疾病的治疗首先要明确诊断，确定病因。黎新医师提供的病例，根据临床表现和体征，结合泪液分泌试验及泪膜破裂时间等辅助检查，干眼症，丝状角膜炎诊断明确。并且，丝状角膜炎与干眼症直接相关。
明确了病因，才能对症下药。0.3%玻璃酸钠滴眼液具有保湿和促进角膜上皮修复的作用。本例患者应用0.3%玻璃酸钠滴眼液后，症状和眼表损害得到了改善，说明，诊断和治疗正确。
对于重症干眼，合并丝状角膜炎，有时仅用玻璃酸钠滴眼液还不能控制病情时，可以考虑泪小点栓塞术等治疗。
双眼LASIK术角膜上皮剥脱一例
该病例由厦门大学附属厦门眼科中心的黎新、林青鸿医师提供。患者为20岁男性，主诉双眼近视激光术后异物感1天。患者于1天前因近视度行双眼LASIK术，术后即出现异物不适感，未做处理来院复诊。既往眼部无明显不适，无角膜接触镜史。患者双眼视力1.0，专科检查见双眼角膜瓣对合良好，双眼下方角膜上皮出现小部分缺损（图2）。初步诊断为双眼角膜上皮剥脱、双眼LASIK术后。患者双眼使用0.3%玻璃酸钠滴眼液（4次/日）1天后，角膜上皮部分修复；治疗3天后角膜上皮基本修复，患者异物不适感逐渐减轻至消失（图3）。林医师总结该病例，行LASIK手术时使用机械角膜板层刀制瓣，有极少数患者术中出现角膜上皮松弛、剥脱等损伤，术后患者出现异物不适感，需对症处理。此患者角膜上皮损伤范围较小，故采用药物治疗。0.3%玻璃酸钠滴眼液具有较佳的促进上皮修复的功能，有效改善患者原有不适感。
图2.治疗前双眼角膜上皮损伤，下方角膜上皮出现小部分缺损
图3.治疗3天后患者角膜上皮基本修复
廖荣丰教授点评角膜上皮剥脱常见于眼部外伤或手术。本例系双眼LASIK术后1天，双眼角膜上皮片状剥脱。
双眼LASIK术是用角膜板层刀或飞秒激光制作角膜瓣后行准分子激光角膜层间基质切削，然后复位角膜瓣。术后早期可能导致局限性角膜上皮缺损，一般术后24后角膜上皮基本愈合。本例术后1天，双眼角膜瓣对合良好，角膜下方上皮小片剥脱。病例提供者根据病情和眼部表现，没有用角膜绷带镜等方法治疗，因为，角膜上皮剥脱范围局限，避免过多干预，仅选择0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼，术后1天，上皮缺损部分修复，术后3天，上皮剥脱基本愈合，没有造成不良后果及并发症，说明治疗方法简单、正确。
角膜交联术后右眼角膜上皮剥脱一例
该病例由厦门大学附属厦门眼科中心林志荣医师提供。患者为22岁女性，主诉右眼角膜交联术后刺痛、异物感1天。患者2天前诊断为“双眼圆锥角膜（进展期），双眼屈光不正”。滴用“氧氟沙星滴眼液”1天后在表面麻醉下行“右眼紫外光核黄素角膜交联术（离子电渗法）”，术后妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。次日晨起自觉右眼明显刺痛、异物感难忍，遂门诊检查。既往双眼近视，长期框架眼镜矫正。专科检查见右眼视力降至眼前手动/矫正无助，结膜充血（+），角膜中央区直径约9mm圆形上皮不均匀剥脱，荧光素钠染色见同等大小圆形规则缺损，无伴明显脓性分泌物，浅层基质轻度水肿（图4）。初步诊断：右眼角膜上皮剥脱，右眼紫外光核黄素角膜交联术后，双眼圆锥角膜。给予0.3%玻璃酸钠滴眼液滴右眼4次/天，妥布霉素地塞米松眼膏一次/睡前。治疗3天后角膜上皮缺损范围明显减小（约3mm），治疗7天后上皮损伤完全修复。总结该病例，最大特点是角膜上皮剥脱呈规则的圆形，与角膜交联术中使用的离子导入杯环大小、以及紫外光交联仪的照射光斑的大小完全一致，故病因应与手术因素直接相关。离子电渗技术介导的角膜交联术为跨上皮角膜交联术的一种，由于术中保留角膜上皮，故术后1天时一般仅有散在点状上皮缺损，且在术后3天内修复。该患者术后1天出现大范围上皮损伤非常罕见，究其原因可能是该患者的上皮细胞对于物理损伤十分敏感，例如跨上皮离子电渗过程产生的电荷，以及交联过程中紫外光对上皮细胞的破坏。考虑到患者既往并无特殊眼部病史，角膜缘亦并无明显损伤改变，目前无明显病原感染征象，故右眼角膜上皮剥脱诊断明确，予加强抗炎及促修复治疗。并尽量减少用药，避免对上皮细胞的进一步损害。由于玻璃酸钠除了润滑眼表，补充泪液外，还具有一定的促进上皮修复的作用，显然是该患者此时用药的最佳选择之一。因此，对于理化因素造成的上皮缺损甚至剥脱，使用0.3%玻璃酸钠能够稳定泪膜，创造上皮修复的良好环境，加速上皮修复。
图4.治疗前结膜充血（+），角膜中央区圆形上皮不均匀剥脱，荧光素钠染色见同等大小圆形规则缺损，浅层基质轻度水肿；治疗3天后角膜上皮缺损范围明显减小，7天后上皮损伤完全修复
廖荣丰教授点评该病例系右眼紫外光核黄素角膜交联术（离子电渗法）后角膜上皮剥脱。该病例临床比较少见，但有代表性。
紫外光核黄素角膜交联术（离子电渗法）是近几年用于临床的新技术新疗法。治疗后角膜生物力学强度增强，用于治疗圆锥角膜及预防LASIK术后角膜扩张。
该病例右眼紫外光核黄素角膜交联术后1天，角膜中央区直径约9mm圆形上皮不均匀剥脱，荧光素钠染色见同等大小圆形规则缺损。该病例的最大特点是角膜上皮剥脱呈规则的圆形，直径为9mm，与角膜交联术中使用的离子导入杯环大小、以及紫外光交联仪的照射光斑的大小完全一致，所以，角膜上皮剥脱与交联术直接相关。并且角膜浅基质层水肿。
排除了角膜感染的可能，同时考虑到合并角膜基质水肿，在用0.3%玻璃酸钠促进角膜上皮修复的同时，应用妥布霉素地塞米松眼膏减轻角膜水肿，有利于角膜损伤尽快恢复。
值得指出的是，病例提供者能够根据角膜上皮剥脱发生的原因合理应用玻璃酸钠滴眼液和抗生素糖皮质激素眼膏，辩证地治疗，取得满意的效果。
经验进展专家谈
除三位年轻医师的精彩病例，在场专家也做了精彩的讲座。安徽医院的封丽霞教授以《高浓度玻璃酸钠在干眼的临床应用》为题，详细介绍了干眼的发病机制、临床表现、诊疗方案以及人工泪液的发展历程，并以临床随访数据为基础对比了0.3%玻璃酸钠滴眼液与其他类型人工泪液的疗效，认为从舒适度、角结膜上皮修复情况等方面0.3%玻璃酸钠滴眼液均具优越性。各类角膜炎、角膜变性和营养不良、外伤、干眼等常见眼表疾病均是角膜上皮功能障碍（CED）的危险因素。医院眼科的温跃春教授就角膜上皮病变的临床特点和治疗进行深入探讨，全面系统的讲解了CED的危险因素、常见类型，并结合病例讨论治疗方案，强调角膜上皮病变在大部分患者虽可自行修复，但对于持续性上皮缺损的病例，需积极治疗；0.3%玻璃酸钠滴眼液可通过增加黏附促进角膜上皮再生，是CED的有效药物。裂隙灯是眼科医师最有利的诊断“武器”，如何使用裂隙灯并拍出高质量的眼前节照片是每一位眼科医师的基本功，也是正确诊断并交流诊疗经验的可靠保证。安徽医院的廖荣丰教授就裂隙灯的发展史、仪器结构、使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医师提供了宝贵的经验。
来源：《国际眼科时讯》编辑部
赞赏
转载请注明：http://www.kdghb.com/ystl/6778.html
- 上一篇文章： GreeNE关注健康史上最全的生理常
- 下一篇文章： 眼睛结膜炎怎么护理呢
