过敏性结膜炎系列之一春季结膜炎
春季结膜炎(vernalconjunctivitis)，更为准确地名称为春季角结膜炎(vernalkeratoconjunctivitis,VKC)，是一种双侧慢性外眼疾病，发病原因不清，可能与特应性有关，有环境和种族倾向。VKC主要影响儿童和年轻人，在春季最为常见，故将其称为“春季”结膜炎。该病具有“自限性”。目前已证实有效治疗为局部用肾上腺糖皮质激素和肥大细胞稳定剂。
(一)临床表现[19]
最主要的症状是眼部持续性奇痒。在白天经过各种刺激或诱发环境后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，趋向晚间加重。其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物。症状的特异性是VKC早期的主要特征。随着疾病的进展，症状逐渐加重，在某些病例为常年性。
睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位。在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平。每个乳头都具有一个中央血管，荧光素可使乳头顶部着染。在乳头之间及其表面常有一层粘性乳白色分泌物，形成粘性假膜。角巩膜缘的改变主要是角巩缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩缘区。
表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰白色混浊，似粉尘状。这些点状混浊可以破溃并发生融合，形成较大的糜烂。这些糜烂基底较浅，边缘升高，形成有细胞碎屑和粘液组成致密层，称为春季斑(nernalplaque)。有时也称为“盾形溃疡(shieldulcer)”，通常仅发生于较年轻的病人。常位于角膜上方，呈横椭圆形。溃疡区常抑制正常的再上皮化。因此，糜烂区的愈合非常缓慢，常最终导致永久性、灰色、椭圆形的上皮下混浊。
(二)诊断要点
1．双眼奇痒为本病的特征，伴有灼热感、流泪、羞光和粘性丝状分泌物。
2．季节性强，春夏季发病，秋天缓解，次年春天又复发，反复多年后减轻。
3．典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，角巩膜缘呈胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区。
4．结膜刮片有助于诊断。在结膜刮片的Giemsa染色中可见大量嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒。结膜活检组织在电镜下发现有肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞颗粒。
5．鉴别诊断：VKC应与其他变应性结膜病相鉴别。
（1）特应性角结膜炎(atopickeratoconjunctivitis,AKC)。在早期，两种疾病常易发生混淆[24]。在流行病学上，AKC多发于十几岁到中年；多为常年性，比VKC病程较长。从外部观察，AKC患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹。同VKC不同，AKC常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄。其他的症状和体征也有助于两者之间的鉴别：AKC主要影响下睑结膜，有小乳头；AKC的角膜新生血管化通常位于深层；AKC的分泌物多为水样，而VKC的分泌物多为粘稠性；在AKC很难发现有Horner-Trantas点；AKC的结膜刮片很少发现有嗜酸性颗粒。
（2）枯草热性结膜炎，又称季节变应性结膜炎(seasonalallergicconjunctivitis,SAC)，是临床常见的疾病。与抗原接触后，迅速发病。主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。与VKC不同，SAC病人常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎(sinusitis)。在SAC很难观察到角膜的改变。
（3）巨乳头结膜炎(GPC)主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼、埋藏缝线暴露。其上睑结膜的乳头反应和粘液的产生非常类似VKC。当去除刺激因素后，GPC的症状和体征将明显减轻或消失。通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。
（4）因使用药物超敏反应而造成的化学性(或毒性)结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。引起药物超敏反应的主要药物有：阿托品、局部麻醉药、抗生素、苯肾上腺素和其他药物载体。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。
（5）与沙眼相鉴别：沙眼也可引起上睑结膜和角巩膜缘上方的病理改变。然而，与VKC不同，沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线(水平方向的上皮下纤维化)。结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。
VKC的治疗可以分为三大类：一般处理、化学或药物疗法、手术治疗。在历史上，VKC的治疗多种多样[25]。例如，重金属、钙疗法、酸、维生素和局部麻醉。手术治疗包括：烧灼、电解、睑板切除和结膜迁徙。大部分的手术常造成结膜损伤和永久性瘢痕。尽管目前的治疗措施比较有效，但仍然存在相当多的问题。
首先且最重要的是，医生应知道该病的自限性，通常具有良好的结局。必须避免造成医源性疾病。糖皮质激素对于控制局部的炎症反应具有较好的疗效，但临床医生常常低估了长期过量用药的并发症，如白内障、青光眼和诱发感染。对该疗法的危险性和益处应仔细地向患者或其儿童父母作仔细地解释，以便作出明智的选择。
（一）一般措施
1．改善环境：主要是改变VKC患者的环境。尽管该措施昂贵、耗时，甚至没有可能性，但对于患者脱离各种潜在的变应原和长期的稳定非常重要。必要时，应请变应性病专家参与治疗方案的制定，特别是顽固性VKC患者。有经验的变应性专家常进行某些变应性试验等专业性检测工作，以提供改变环境的相应信息。患者的家庭必须明白改变环境对患者的长期益处。有时，需要移去昂贵的家具、安装空调或空气过滤装置、处理家庭宠物等。然而，应该注意的是不要过分强调或夸大上述措施的预防效果。
2．免疫脱敏疗法：对于严重、仅对少量且明确的变应原致敏的患者可以获得一定的效果。但对于一般患者并不能获得理想的效果，甚至无效。
3．辅助疗法：冷敷和冰袋可提供暂时性的缓解。某些患者发现闭睑后症状会得到一定的缓解。同样，闭合疗法(occlusivetherapy)，如遮盖、护目镜和睑缘缝合术，也可提供暂时性症状缓解。停止上述遮盖疗法后，症状复发。有人使用软性接触镜保护角膜以避免上睑赘生物的刺激。事实上，在VKC病人配戴接触镜具有相当大的困难。特别是局部使用糖皮质激素者将增加诱发感染的危险性。
（二）药物治疗
1．抗组织胺药的应用：一般认为全身使用抗组织胺药优于局部使用。其原因是：这类变应性疾病持续时间较长；另外，患者有时对局部用药中的防腐剂成分会发生致敏。特非那定60mg，每天2次和/或息斯敏10mg，每天2次。
2．糖皮质激素的应用：糖皮质激素仍然是VKC治疗的主要药物，特别是对于非常严重的病例。一般认为，短期局部疗法(突击和渐减疗法)对于控制恶化状态和中断炎症循环非常有用。典型的短期疗法是：1%磷酸钠强的松龙滴眼液，每日4次，用2天；每日2次，用2天以上；每日1次，连用3天，然后停药。一般认为，糖皮质激素溶液优于悬液。因为悬液的颗粒常存留在乳头之间，引起刺激症状，甚或导致角膜擦伤。由于长期使用激素常造成某些严重的并发症，所以一般不提倡局部长期、“低剂量”的维持疗法。
3．肥大细胞稳定剂的应用：肥大细胞稳定剂也是治疗VKC的主要药物。其主要作用是稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和后来导致速发型超敏反应的血管活性介质的释放。这些药物明显减少了对局部应用糖皮质激素的需求。局部用色甘酸钠，可以干涉通过细胞膜的钙离子转运，通过抑制cAMP-磷酸二脂酶的活性升高细胞内的cAMP水平。临床研究表明，2％～4％的色甘酸钠对于VKC的治疗具有一定的疗效。对色甘酸钠进行的随机、双盲和安慰剂对照的多中心研究证实，此药安全且有效[26]。根据患者的特异性状态分为两组，发现特应性患者对该药的治疗反应优于非变应性患者。需要说明的是，色甘酸钠对于急性恶化期无效，常需要先局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。此后可以将局部用色甘酸钠作为一种“预防性维持”药物，以便临床医生停止或减少局部糖皮质激素的应用。
Caldwell等[22]对0.1%洛多酰胺和4%色甘酸钠所进行的双盲对比研究，发现两种药物都具有有效的治疗效应，但0.1％洛多酰胺对于VKC症状和体征的改善效果更佳，且起效快。有关其他肥大细胞稳定剂的治疗效果目前正在观察之中。
4．非甾体类抗炎药：目前证实对眼科疾病有效的非甾体类抗炎药有环氧化酶抑制剂双氯酚酸钠(diclofenac)、噻丙吩(suprofen)、氟联苯丙酸(flurbiprofen)和酮咯酸(ketorolac)。酮咯酸是第一个证实对变应性眼病有效的眼科用非甾体类抗炎药。0.5%酮咯酸缓血酸胺滴眼液主要用于季节性变应性结膜炎的治疗，双氯酚酸钠用于治疗术后炎症反应。
5．辅助药物：(1)局部使用粘液溶解剂：以稀释或溶解VKC的粘稠的分泌物。使用1％～2％碳酸钠(单水)和其他酸性稀释液。也可使用10%乙酰半胱氨酸来控制粘液的形成，已证实该药具有一定的效果。(2)局部用血管收缩剂：可以暂时性减轻结膜水肿和充血，以缓解症状。(3)其他的药物疗法还包括：局部使用环孢霉素A、全身使用阿斯匹林、消炎痛和托耳米丁(tolmetin)。
（三）手术治疗
1．睑结膜表面冷冻疗法：可以暂时性缓解VKC的症状。其机制可能与破坏巨乳头炎性细胞、去除或减少炎症介质有关。手术切除大量营养不良的乳头也可能具有同样的效果。但是，实施上述两种手术后，乳头会迅速复发并恢复症状。这些手术也可能会造成一些长期的并发症，如结瘢、倒睫、泪液缺乏和内翻。
2．表层角膜切除术：切除春季角膜混浊可具有一定的临床意义，因为它促进了角膜营养不良溃疡区的再上皮化。
在过去被广泛接受的放射疗法，由于具有严重的副作用，目前已被摈弃。过去也有人实施上睑乳头切除联合穹隆结膜迁徙术或唇粘膜移植术，但常造成穹隆部闭塞。
VKC大多是一种自限性疾病，其临床病程在2年～10年。结膜的改变最终会消失，遗留一些无症状的瘢痕。
感谢原文作者：joseph_leelw
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