病例图片疑难眼表疾病的分析与专家点评
——“爱洒眼表，丽挽狂澜”华南赛区病例分享沙龙纪要
为提高眼科医生对眼表疑难病例的诊治水平，互相分享疑难病例的诊治经验，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。活动经过全国病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，华南赛区已完成病例的初步筛选。年10月12日，华南赛区病例沙龙在广州市远洋宾馆举行，中山大学中山眼科中心的王智崇教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，参会专家对各个病例进行了客观详细的点评。
春季结膜炎并盾性角膜溃疡一例
中山大学中山眼科中心的邵应锋医生带来一例春季结膜炎并盾性角膜溃疡的病例。患者为15岁男性，右眼畏光、疼痛8天。8天前参加春游后突觉右眼刺痛、畏光，医院诊为右眼“角膜溃疡”，予氧氟沙星、普拉洛芬等滴眼液治疗无效，症状加重来诊。自幼过敏性鼻炎和过敏性结膜炎史，春夏为甚。专科检查右眼视力指数，不能矫正，睑结膜见巨大铺路石样乳头和黏液样分泌物，角膜盾形溃疡，结膜刮片见大量嗜酸性粒细胞（图1）。初步确诊为“右眼春季角结膜炎并盾性角膜溃疡”。邵医生从病史、诱因、临床表现等方面回顾了病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、阿米巴性角膜炎以及暴露性、神经营养性角膜炎等常见角膜炎类型，以与该病例进行鉴别诊断。
治疗过程是本病例的精彩之处。春季角结膜炎的发病机制与Ⅰ型和Ⅳ型变态反应相关，过敏原难以确定。本着控制炎症，预防感染，促进修复的治疗原则,该病例行短期冲击，中期巩固，长期维持的治疗策略。邵医生从药理机制、药代动力学、适应证与禁忌证等方面详细分析了糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、抗生素以及生长因子和人工泪液的选择。该患者角膜损伤明显，非特异性炎症显著，且无明显激素禁忌证，较之免疫抑制剂和非甾体类抗炎药，激素是抗炎最佳选项；正常人群结膜囊细菌培养检出率为30%。该患者角膜上皮的物理屏障已遭破坏，抗生素为必要之选；人工泪液能有效缓解症状，促进修复。春卡患者角膜局部生长因子浓度高，结膜乳头对角膜上皮的机械性摩擦可加重损伤，因而排除生长因子和绷带镜的使用。基于上述考虑，选用妥布霉素地塞米松滴眼液和优质人工泪液——0.3%玻璃酸钠（爱丽0.3），以及双效抗过敏药奥洛他定和全身组胺拮抗剂氯雷他定对抗过敏症状。2周后结膜分泌物、充血明显减少，角膜溃疡明显减小（图2）。而眼压高于正常值，回顾病史排除原发性青光眼，考虑为激素性青光眼。因角膜上皮非特异炎症仍存在，改用抗炎强度大而前房穿透力小的氟米龙替代地塞米松，减少激素在前房和小梁网的聚集；加用免疫抑制剂他克莫司及降眼压药物。2周后症状减轻，角膜上皮愈合，眼压下降（图3）；再次调整治疗方案，停用糖皮质激素，继续他克莫司和奥洛他定抑制特异性炎症，0.3%玻璃酸钠促进修复。4周后炎症基本控制，眼压恢复正常（图4）。因患者无法保证每天4次用药，利用玻璃酸钠的锁水作用，先于奥洛他定和塔克莫司滴用0.3%玻璃酸钠可增加泪液黏稠度，减缓药物排出时间，达到长期维持治疗的效果。
邵医生总结：糖皮质激素是治疗炎症反应的关键措施之一，无需过度谨慎甚至避免使用，应充分了解特点后合理使用；眼表疾病引起的干眼日益受重视，优质的人工泪液可冲刷眼表，稀释并清除过敏原和炎症介质；高效保持眼表水分，提高泪膜稳定性，保护上皮促进愈合；其黏稠性和锁水作用可延长其他药物在结膜囊的排出时间，增强药物疗效。0.3%玻璃酸钠较传统的人工泪液浓度高，在严重的眼表过敏性疾病的治疗中发挥着不可或缺作用。邵医生的病例介绍图文并茂，将基础研究与临床应用紧密结合，在场评审专家给予了极高的评价。
图1.专科检查
图2.爱丽0.3临床治疗经过1
图3.爱丽0.3临床治疗经过2
图4.爱丽0.3临床治疗经过3
王智崇教授点评：
春季卡他性角结膜炎（vernalkeratoconjunctivitis,VKC）是眼科常见病，男性少年多发，分为睑结膜型、角膜缘型和混合型。每年复发，轻症者3～4年后不再发，重症者可连续复发10余年。需与巨乳头性结膜炎、慢性滤泡性结膜炎等鉴别诊断。
由于该病的病理基础是Ⅰ型变态反应与Ⅳ性变态反应，因此，既表现Ⅰ型变态反应强季节性、双眼奇痒的症状特征，又可造成与Ⅳ性变态反应相关的睑结膜乳头、角膜缘胶样增生等组织损害。肥大细胞稳定剂和抗组胺药物是治疗Ⅰ型变态反应的有效药物，对减轻症状有效。该病的最大危害在于其与Ⅳ性变态反应相关的永久性组织损害，往往需要长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，因此，应高度 邵应峰医生报道的病例中，患者及家长没有 有研究报道，该病与干眼的伴发率高达62.5%～83.0%，因此，人工泪液已是治疗该病的基本药物，本病例中，使用0.3%玻璃酸钠滴眼液，由于药物具有高浓度、长留滞时间的优势，更起到类似软性角膜接触镜的作用，很好地保护和促进角膜溃疡愈合，减轻了患者角膜刺激的不适感。
注意：不建议使用β射线照射和机械或切除手段去除结膜乳头，此类处理会增加结膜损害，加重干眼。
丝状角膜炎一例
严重眼表疾病的处理与治疗对于非眼表专业的眼科医生是一项挑战。昆明医院的眼底医生蔡宁带来一例丝状角膜炎的病例。患者为46岁女性，主诉双眼反复刺痛、畏光半年；半年前无明显诱因出现双眼反复刺痛、畏光、流泪，医院诊，诊断为“双眼角膜炎”，予“抗生素”、“抗病毒”眼液治疗无明显好转；既往无白内障、角膜移植等眼科手术史。裂隙灯检查见弥漫性点状着色、丝状物（图5），角膜地形图综合分析仪见双眼上下睑睑板腺严重缺失（图6），初次、平均泪膜破裂时间显著下降（图7）。诊断患者为双眼丝状角膜炎，干眼症，给予去除角膜丝状物，0.3%玻璃酸钠2小时一次的治疗方案。治疗第2天点状着色显著减轻，丝状物仍存在（图5），初次、平均泪膜破裂时间均有明显好转（图7）。继续使用0.3%玻璃酸钠1周，可见角膜光滑度良好，着色基本消失，丝状物明显减少。初次、平均泪膜破裂时间恢复正常范围。
蔡医生总结：严重干眼为本例丝状角膜炎的主要病因之一，而0.3%玻璃酸钠治疗可使丝状角膜炎症状迅速改善，角膜上皮损害明显修复，泪膜破裂时间明显增加。究其机理，高浓度的玻璃酸钠可与纤维连接蛋白结合，促进上皮细胞的连接和伸展；其分子内保有众多的水分子，具有优异的保水性，可有效缓解干眼。干眼的缓解使丝状角膜炎得以控制。因此，0.3%玻璃酸钠迅速而有效促进丝状角膜炎患者角膜上皮损害修复，增强丝状角膜炎患者的泪膜稳定性，为改善干眼所导致的丝状角膜炎的有效治疗药物。
图5.裂隙灯照相（左眼）
图6.初诊时睑板腺照相增强处理后图像（左眼）
图7.泪膜破裂时间（左眼）
王智崇教授点评：
丝状角膜病变或称丝状角膜炎，表现为角膜上皮呈卷丝状剥脱，丝状物一端联结于角膜上皮基底膜甚至前弹力层，另一端呈游离状态。患者有角膜异物感，重者角膜刺激症状明显，常合并点状角膜上皮糜烂或表层点状角膜炎，多反复发作。一般认为该病与角膜上皮异常增殖、基底膜与前弹性膜接合异常有关。常见于干眼、病毒感染、长期蒙眼或绝对期青光眼患者，也可见于神经营养性角膜炎、瘢痕性角膜炎，此外角膜擦伤、戴角膜接触镜、内眼手术也可引起本病。
除去致病原因是最有效的治疗方法。该病具有自愈性，高渗剂如5%生理盐水，可使卷丝脱水脱落；同时，使用工泪液等滑润角膜表面，可避免眼睑推拉造成脱丝过长，加重角膜基底膜损害；适当的抗菌眼药水避免可能的继发感染。患者症状严重时，可配戴绷带镜。
干眼时该病的重要原发病。当泪液不足以润滑角膜表面时，眼睑的反复摩擦容易使角膜上皮产生卷丝。蔡医生提供的图片很具有典型性，从图片可见患者角膜表面干燥、泪河干枯。蔡医生采用去除角膜丝状物联合0.3%玻璃酸钠眼药水治疗，很快获得疗效。但是，有三点需要注意：①不建议使用任何机械的或化学的方法去除角膜丝状物：机械性擦拭只会增加角膜损害，增加复发机会。化学烧灼的方法处理卷丝，更会损伤周围角膜上皮基底膜，已经废止；②当角膜上皮缺损或有丝状物时，泪膜更容易破裂，因此，获得的泪膜破裂时间往往不准确；③重视干眼在该病发生中的作用。从病史得知：“半年前无明显诱因出现双眼反复刺痛、畏光、流泪，医院诊为“双眼角膜炎”，并行“抗生素”、“抗病毒”滴眼液治疗，无明显好转”，而该患者的真正病因是干眼，因此，蔡医生使用人工泪液获得良好疗效。高浓度的玻璃酸钠能与纤维连接蛋白结合，可促进上皮细胞的连接和伸展，促进角膜上皮修复。该病例的治疗重点在于治疗干眼，干眼减轻，则卷丝不生。
重度干眼一例
云贵地区由于海拔、气候原因，湿度较低，日常门诊中干眼病十分常见。
昆明医院的杨明医生带来一例干眼病例。患者为38岁女性，双眼反复刺痛1年，复发伴加重1周。1年前反复出现双眼刺痛、干涩，医院并诊断为“角膜炎”、“结膜炎”，曾用多种“抗生素”和“抗病毒”滴眼液无明显好转。3年前曾行“双上睑重睑术”手术史。裂隙灯检查、角膜地形图分析仪检测均呈重度干眼表现（图8）。初步诊断为双眼干眼。使用0.3%玻璃酸钠，每日5次，持续1周。治疗2天后，患者结膜充血症状明显缓解，角膜下方荧光素染色明显减少。治疗1周后，除刺激症状明显减轻外，角膜上皮光滑程度较前明显改善，荧光素染色远少于治疗前，初次、平均泪膜破裂时间有明显增加（图9）。
杨医生总结：青年女性，无复杂手术史或重症沙眼病史，长期使用各种滴眼液无显著疗效。使用0.3%玻璃酸钠治疗，症状明显改善。治疗该病例的经验是0.3%玻璃酸钠能迅速而有效地改善重度干眼症状，有效促进角膜上皮损害修复，增加结膜囊泪液储备并增强泪膜稳定性，因而是治疗干眼的有效药物。点评专家对该病例的代表性以及图片的质量给予很高的评价。
图8.裂隙灯照相（右眼）
图9.泪膜破裂时间（右眼）
王智崇教授点评：
干眼是近年来越来越受重视的眼科常见病。其实，早在我国明朝，中医先贤们已经深入全面地掌握了干眼，如《证治准绳·杂病》中论述了泪液的重要性，称之为“神水”，提出“神水者，由三焦而发源，先天真一之气所化，在目之外，则目上润泽之水是也。”傅仁宇则在《审视瑶函·神水将枯症》中准确描述了干眼以及危害。我们角膜病学组在年的《中华眼科杂志》上发表了“干眼专家共识”，旨在推动全民对干眼的认识和及时、准确治疗。
杨医生提供的图片很好地展示了干眼性浅层点状角膜病变（superficialpunctatekeratopathy，SPK）的特点：此类SPK通常限局于角膜下方，与干眼的病变轻重、泪液减少程度成平行关系，病变范围会向角膜的上方扩展，但不涉及瞳孔区域。此外，应重视观察结膜点状染色情况，特别是上方结膜的染色，有时，结膜的点状染色早于SPK角膜染色，是患者眼部不适的重要原因。杨医生给患者0.3%玻璃酸钠滴眼液，每日5次，2天角膜染色明显减轻，7天角膜染色消失，此得益于高浓度的玻璃酸钠具有较强的保水性，是治疗干眼的有效药物，但是，此仅仅为缓解，不是治愈，干眼的治疗不可能一蹴而就。
细读杨医生提供的病例，提示我们：
①应继续进一步提升对干眼的认识。杨医生在病历中述及：“患者1年前反复出现双眼刺痛、干涩，时好时坏，于外院诊为双眼“角膜炎”、“结膜炎”。曾用多种“抗生素”和“抗病毒”滴眼液无明显好转。复发伴加重1周”，误诊为“角膜炎”、“结膜炎”并进行治疗，特别是长期治疗，有可能会加重干眼。
②应重新审视现有外眼手术。该3年前曾行“双上睑重睑术”，有可能破坏睑板腺功能或眼睑与眼球见得契合度，造成继发性蒸发过强型干眼。
诊治干眼时，要注意患者的全身情况，正如希波格拉第所言：“眼睛如何？身体也如何！”干眼有时会是干燥综合征在眼部的表现。
经验进展专家谈
除3例精彩的病例汇报，来自中山大学中山眼科中心的评审专家黄挺教授详细介绍了爱丽0.3的优越性。他指出，新一代爱丽以其更强的黏滞性、更长的角膜滞留时间、良好的生物相容性，营造良好的眼表微环境，促进角膜上皮移行和黏附，有效改善干眼相关眼表损害，其舒适度、保湿效果以及应用安全性均不仅优于同浓度传统人工泪液，同时显著优于0.1%的玻璃酸钠，是干眼治疗的一线用药。由于各种因素导致的角膜上皮损伤修复过程异常而引起的角膜上皮持续性缺失状态称为角膜上皮功能障碍（CED），临床常表现为上皮点状、片状缺失、溃疡形成甚至继发感染。各类角膜炎、角膜变性和营养不良、外伤、干眼等常见眼表疾病均是CED的危险因素。中山大学中山眼科中心的梁凌毅教授指出，原发病的寻因是CED治疗的关键，与此同时，高浓度玻璃酸钠和自体血清的应用是促进上皮细胞功能修复的理想药物选择。裂隙灯检查是眼科疾病诊断的最重要依据，仪器设备的更新实现了眼前节照相，从而使眼部疾病的体征更为直观、清晰的显现，同时利于病例的跟踪随访。昆明医院的张慧教授就裂隙灯原理、使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医生提供了宝贵的经验。
会议在激烈的讨论和热烈的掌声中宣告结束。期待华南赛区的入选病例能在全国总决赛中脱颖而出，再创佳绩。
来源：《国际眼科时讯》
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