尖峰眼科课程分享之感染性角膜炎的诊治思

感染性角膜病在世界范围内都是多发病。

在发展中国家、农业大国、温热地区都是高发病。

我国地处亚热带，各地发病率也很高。

这些都是晚期病例。面对这样的患者，大家怎么处理？

为什么会到了这个地步？

大部分原因是因为没有得到及时治疗。

或者治疗不当，其实只要早期治疗，大部分可以有很好的结果。

主要原因还是不能及时正确的诊断，不能早期诊断。

要诊断治疗感染性角膜病，应该知道有多少种感染性角膜病，这样诊治起来就比较有数。

国际上最多见得是单疱病毒性角膜炎，herpessimplexkeratitis（HSK）。

我们国家最多的也是HSK。但是因为病程缓慢，可以控制，大家不太担心。

真菌性角膜炎最严重，也季节性高发。

细菌也是高发病种。

其它的感染不超过20％。

因此，大家只要能诊断出真菌、hsk、棘阿米巴、细菌，就可以控制90％以上感染性角膜炎。

当大家面对这样一个病例，如何诊断？

这也是大家面临的第一个问题。

实际上大家最希望的是一眼就可以诊断出来。

大家看这两组病例，有什么不同？

这是可以做到的，在很大程度上，那就是认症，要认识典型的病例特点。

将近有一半的病例具有典型特征。我们可以很容易的做出诊断，只要大家能掌握这些特征。

那些没有典型特征的，可以通过辅助检查和病史得到诊断。

只有不到10％的病例很难找出病因。

所以，下面我们复习一下各种疾病的典型特征。

前房积脓不是真菌性角膜炎的独有特点。

但是其积脓比较多，病灶小的时候，积脓也很多，而且粘稠。

免疫环，比较独有。

卫星灶和伪足也比较典型。

菌丝苔被，说明时间长。

真菌的特点是病灶比较干燥，结实，当然也有个别菌种会象细菌一样溶解角膜。

病程特点是发病相对缓慢，有外伤史。

还有个特点就是内皮斑。

这个比较重要。一是比较典型，二是可以作为判断是否能做板层角膜移植的依据。

如果有内皮斑了，肯定已经感染到内皮层了，只能做pkp。

（真菌的抗原性比较强，免疫反应会比较重，所以，真菌绝对不能用激素！万一用了，就会是灾难！真菌会迅速感染到赤道部，形成眼内炎。）

（我们做动物模型就是要结膜下打激素，否则不长。）

（对于真菌来说，免疫反应是利大于弊。可以帮助抑制感染扩散。）

依靠这些特点，大部分可以得到确诊。不能确诊的，可以辅助检查。

这个一看就认识，是HSK。已经形成斑痕了。

第二第三张，是点状、树枝状、地图状感染。都很典型。

但是最后一组不好判断，因为到了晚期，合并了其它感染。

对于hsk，应该进行科学分类。

1可以分为活动期和静止期。

静止期就是瘢痕形成，只能手术治疗。但可以反复发作。

活动期就分点状、树枝状、地图状，还有内皮炎。

2按部位，还有一种盘状角膜炎，也可以称为内皮型。主要是免疫损伤。

（实际上病毒性角膜炎不单纯是hsk，还有风疹，麻疹，带状疱疹，腺病毒等）。

穿孔那个应该是疱性角膜炎穿孔，有部分原因是hsk有关。

后面这三个是带状疱疹病毒感染。

其特点与hsk不同。

树枝比较短粗，头部比较钝。

局部水肿比较严重，症状比hsk重。而且药物治疗起效慢。

这是麻疹，造成先天性粘连性白斑的主要原因。有时候形成冷溃疡，到了老年也有复发的。

角膜基质炎，有的也与病毒感染有关，有的与结核感染有关。

这是沙眼血管翳，不是病毒。

这就是盘状角膜炎，hsk内皮型，伴葡萄膜炎。

这个是hsk晚期病例，但是不好凭图像诊断，需要辅助检查。

HSK只有合并其它感染，或用了大量激素恶化，才不好诊断。

棘阿米巴是另一个严重的感染性疾病，发病率比hsk、真菌、细菌低的多。

但是，危害严重，也不是很少见，而且有治疗办法，因此，应该认识。

这是一个典型表现，环状。

大约50％有这个特征。

自从我在中眼发表了这个特点后，很多人才开始注意到，那时一下子很多人发现了阿米巴病例。

最后一张是术后复发的，也是环状浸润。

这张也是比较典型的另一个表现，浅基质层弥漫性浸润。

这个病例我们可以利用排除法诊断。

首先不象真菌，没有免疫环、前房积脓、卫星灶、伪足、内皮斑、菌丝苔被。

是不是细菌呢？下面再讲。

但是容易误诊为hsk。不过它没有树枝、地图。也没有反复发作。

这个要靠辅助检查，后面讲。

还有大约45％的患者有严重的偏头痛，或者放射痛。

另一个常见的感染是细菌，之所以放到最后，就是因为其特点不适很突出。

前面的真菌、病毒、阿米巴都有典型的表现。

这是格兰氏阴性杆菌感染。（绿脓）

特点是发病迅速，角膜溶解性破坏。

大家可以看到，这么大病灶了，前房积脓很少。而且感染不深。

hsk显然不象。阿米巴也不象。有真菌的特点吗？

通过排除，初步判断不适以上诊断，所以考虑是细菌感染。

是格兰氏阳性菌感染。特点氏病灶局限，溃疡面凝固。

发病2天，戴ok镜。

（阿米巴最容易误诊为hsk，但如果有辅助检查方法，不应该误诊，后面要讲到）

这个很容易就排除hsk，阿米巴也不象，发病太迅速。真菌也不支持，这么大溃疡，没有积脓，也没有卫星灶和伪足。

阿米巴早期是干燥的，弥漫性浅层浸润，毛玻璃样，或环状。

这是绿脓杆菌感染。只是没有颜色。可以看到角膜溶解，发病太迅速了。

这个比较矛盾。

不那么迅速，病灶局限些，象阳性球菌。

但是病灶有溶解，怎么解释？

化验结果：阳性球菌，凝固酶阴性。

凝固酶如果阳性，就会是感染早固定，就象左边的培养皿，培养基固定了。

如果是阴性，就不凝固，所以角膜有溶解特点，有点象格兰氏阴性杆菌。

这些都需要培养后才能确诊。

这两幅图说明细菌感染特点不明显。

因此，我们在诊断上，需要排除法。

先排除真菌，再排除阿米巴、hsk。

都排除了，就是细菌的可能性大了。

细菌也有特点的，很少。

诺卡菌感染，烟圈样浸润。

不是阿米巴，阿米巴不会反应这么轻，这么透明。

丁安卡钠和庆大霉素有效。

总结以上，大部分感染都有特点，没有特点的，需要做辅助检查。

辅助检查一个是刮片，刮片染色和培养，对细菌最有效。另一个是共焦显微镜。对真菌、阿米巴最有效。

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