眼科小动物获得性角膜异常诊疗技

根据临床特征，角膜炎大致可以分为如下几种类型。　　（1）浅表的伴随新生血管（如角膜血管翳、色素性角膜炎、肉芽增生性角膜炎、慢性感染性角膜炎和肿瘤）。　　（2）浅表的没有新生血管（如点状角膜炎、代谢性浸润性角膜炎、角膜变性、瘢痕性角膜炎）。　　（3）间质性（深层）角膜炎。　　（4）溃疡性角膜炎。　　（5）角膜结膜炎。

德国牧羊犬型血管翳（免疫介导的浅表角膜结膜炎）

血管翳被是指上皮下血管和肉芽组织浸润到角膜，并蔓延到基质层表层的角膜炎（如下图）。

图1德国牧羊犬的血管翳

德国牧羊犬血管翳是典型的血管、淋巴结、血浆细胞和黑色素从颞侧的角巩膜缘开始到基质表层的角膜炎，可导致上皮下的肉芽组织色素化。

病因

具体病因不详。但多数认为和易感犬种的免疫介导性疾病有关，同时紫外线的照射会加重此病。1．易感品种　　（1）常见于德国牧羊犬和牧羊犬的混血犬（90%以上的病例都是此类犬）或见于有类似祖先的犬。　　（2）其他品种①比利时坦比连犬，被认为比德国牧羊犬有更高的品种易感性；②边境牧羊犬；③灵犭更犬；④西伯利亚哈士奇犬；⑤澳大利亚牧羊犬。

2．紫外线照射（海拔）生活在海拔～m高度犬的发病率是生活在～m高度犬的2.7倍，生活在海拔m以上犬的发病率是生活在海拔～m犬的7.5倍。

3．性别因素未做绝育手术的动物较少发生此病。发病年龄最小可以发生在9月龄的动物，最大发生在10岁的动物。多数动物发生在3～6岁。一般发病年龄越小，病情越严重；发病年龄较大时，病变相对较为局限。

症状　

　　（1）从颞侧的角巩膜缘开始，然后发生在鼻侧的角巩膜缘，然后相对生长，最后影响到靠近背侧的角巩膜缘。如果能及早发现，可能一侧症状会相对较轻。如果不能及时诊治，最终病变会将所有角膜遮盖，导致动物失明。　　（2）在透明角膜与血管翳病变交界处，可见小的斑点状水肿。　　（3）当病变被色素遮盖时，动物主人一般不认为是病，只有当动物失明时他们才会发现。没有色素沉积的区域有闪亮的外观。　　（4）此病可能急性发生，2～3周即可被发现，也可能呈慢性经过，发展需要数月。　　（5）慢性病变会发展为脂质性角膜变性（胆固醇沉积），当病情严重时，尽管局部治疗已经控制住了血管翳，但同样可导致失明。　　（6）第三眼睑可能出现色素减退，在边缘伴随浆细胞的浸润，并且变厚。　　

诊断　

可以通过角膜和结膜的细胞学检查来进行诊断，当发现几乎都是淋巴细胞或浆细胞的时候就可以确诊。角膜血管翳一定要和一些慢性刺激（干眼症、过度暴露、眼睑结构异常）造成的黑皮症相区分，同时也要和角膜基质受损过程出现的肉芽肿增生做鉴别诊断。　　

治疗　

该病需要及时控制，但还要终身坚持用药，但该病不可能治愈，用药的目的是在一定程度上控制病情的发展，尽量避免造成动物失明。药物反应的好坏与环境有很大关系。高海拔（大于m）地区的动物很难控制此病。具体的治疗方案如下：1．早期病例　局部用药。　　（1）糖皮质激素　　①强有力的治疗是必要的，可使用0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙、1%磷酸泼尼松龙。　　②局部浅表使用糖皮质激素每天4～6次，直到症状改善，然后根据用药后的反应，改为每天2～4次。　　③眼膏或眼药水需和抗菌素联合用药，但常规治疗最好不用抗菌素。　　（2）环孢素1%环孢素眼药对于有血管爬行的病例有效，对于降低上皮色素沉积也有一定的效果。最初每天两次，随着症状好转可逐渐减量。　　（3）联合用药1%环孢素（每天两次）联合局部应用糖皮质激素（每天4次）会有协同作用。随着症状改善，糖皮质激素可减到每天两次。

2．病情较轻或局部治疗无效的病例按下述方法进行治疗。　　（1）皮下注射糖皮质激素　　①甲基泼尼松龙：10～20mg/眼　　②倍他米松：3mg/眼　　③氟氢泼尼松：5～10mg/眼　　（2）之后局部继续使用糖皮质激素，期望在7d内有所改善。根据病情不同一般在1～6个月内有效。多数动物会在注射后的3～5d出现多饮、多尿的症状。

3．病情严重的病例尽管使用了糖皮质激素和环孢素，但仍有小的瘢痕形成或病情继续发展的病例。　　（1）采用激光治疗，同时结膜下注射糖皮质激素。　　（2）症状应该在1周，最多30d内有所改善。这种治疗特别适合角膜的色素沉积。通常大约60%～70%的色素会在30d内消失。如果病变厚度超过1mm或激光没有照射的病变会有复发的可能。如果治疗的效果不好，可以再次用激光照射。

4．更严重病例病例严重且已导致失明，并伴有严重的瘢痕，角膜有很多的脂质沉积和（或）在基质中有色素沉积。　　（1）浅层角膜切开术最初可以使用角膜隧道刀，尽可能将深层的所有血管切除，这对于预后非常重要。在分离暴露下面的透明角膜时，使用64号刀片可很容易地分离角膜。将角膜分离到角巩膜缘，然后将其去除。任何连带的有色素的结膜也需要切除3～5mm（从角巩膜缘计算）。　　（2）手术后用激光照射整个角巩膜缘，对于防止新生血管有很重要的作用。　　（3）使用抗菌素软膏直至重新上皮化之前（9～12d）。如果能严密监视动物，可以使用抗菌素和糖皮质激素软膏。愈合完成后，仍然需要局部用药。如果愈合过程有血管形成，上皮化完成后可以结膜下注射糖皮质激素。　　（4）手术操作可以重复2～3次。每次手术后角膜都会变薄，直到最后到达不能再生的那一层结构。　　

预后　

根据生活的区域，低海拔地区对此病恢复有所帮助。如果停止治疗，可能会复发。在低海拔地区用药可以减少到每周2～3次。如果主人选择间断的治疗，效果不会很好。只要限制在固定的区域内，多数失明动物的生活质量不会有太大的影响。1．浅表角膜变性这是因为这种病是慢性发展的。　　（1）上皮下和前基质层胆固醇沉积发病一年后，经常会出现浅表的上皮混浊，这些病变可能会在原位置复发。胆固醇的沉积可能会很稳定，有时在使用环孢素治疗后还会消退。　　（2）浅表性囊肿变性在进行了浅表角膜切开术后或激光照射后，可能出现上皮囊肿，有些动物只接受了局部的环孢素治疗后也会出现。囊肿通常很小（1～2mm），内含透明的液体，有时会融合在一起。　　（3）经过长时间治疗后，浅表的囊肿会发展到基质，导致大疱性角膜炎。在这些病例中，角膜会发生很严重的变性，并逐渐耗尽再生能力。这些治疗包括：多年持续的角膜切开术、糖皮质激素治疗和激光照射。

2．角膜溃疡或损伤长时间使用糖皮质激素会降低角膜的再生能力。假如发生角膜被抓伤或深层角膜穿透，需要立即停用糖皮质激素，直到角膜愈合后才能再使用。角膜的愈合时间多数会延长。

3．感染人类长期使用糖皮质激素容易造成眼部的感染，特别是真菌的感染，但至今我们还没有在患血管翳的动物发现类似的问题。

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