唾液腺疾病重点

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唾液腺疾病本单元内容是口腔组织病理学的重要内容，考点较多。需要重点掌握多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底细胞腺瘤、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌及腺样囊性癌的病理变化。掌握慢性涎腺炎和慢性复发性腮腺炎的造影变化。熟悉舍格伦综合征的病理变化。了解免疫组织化学在唾液腺肿瘤中的应用价值。一、唾液腺非肿瘤性疾病1．慢性唾液腺炎的病理变化（1）慢性涎腺炎：结石或异物阻塞，涎腺局部肿大，挤压流出黏稠咸味液体，造影表现主导管腊肠状，末梢导管点球状扩张。病理变化：涎腺导管扩张，导管内有炎症细胞；导管周围及纤维间质中有淋巴细胞和浆细胞浸润，或形成淋巴滤泡；腺泡萎缩，被增生的纤维结缔组织取代；小叶内导管上皮增生。（2）慢性复发性腮腺炎：小叶内导管囊状扩张，导管上皮增生，囊壁为一至数层扁平上皮，囊腔可融合；附近导管周围有淋巴细胞浸润或形成淋巴滤泡；腺泡细胞萎缩。电镜显示腺泡细胞间隙扩张，胞质内有许多电子致密的小分泌颗粒，腺泡细胞腔面微绒毛减少。唇腺活检表现为腺体萎缩，间质中淋巴细胞浸润。过去曾把慢性阻塞性腮腺炎亦归为慢性复发性腮腺炎类。但慢性阻塞性腮腺炎除以瘢痕挛缩、导管内结石、异物和肿瘤压迫等局部因素为主要致病因素外，造影显示之影像亦迥然不同。成年人复发性腮腺炎除主导管稍扩张不整外，叶间、小叶间导管均无变化，只是末梢导管呈散在点球状扩张；而阻塞性腮腺炎是以导管系统，即主导管、叶间、小叶间导管扩张不整为特征。2．坏死性唾液腺化生（1）临床表现：本病多发生于腭部，也见于唇、颊及磨牙后腺，腭部病变多在硬软腭交界处，可单侧或双侧。本病特征为黏膜表面形成火山口样溃疡，溃疡可深达骨面，但不破坏骨组织，溃疡中心坏死，周围黏膜充血，亦有少数不出现溃疡，仅表面黏膜发红肿胀者。一般无痛或偶有刺激痛。病程6～8周，可自愈。（2）病理变化：溃疡周围的表面上皮呈假上皮瘤样增生，腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，黏液外溢形成黏液池；腺导管上皮呈明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索。有的腺小叶完全被鳞状细胞团片取代，易误认为分化好的鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致，无核异形性或间变。腺体内有弥散的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。3．舍格伦综合征40岁以上中年女性，自身免疫性疾病，慢性涎腺炎、干燥性角膜炎和口干症。病理变化：肉眼观察，腺体弥漫性肿大或呈结节状包块，剖面呈灰白色。弥漫性者腺小叶境界清楚；结节状包块者腺小叶不明显，但仔细观察仍可辨认。与周围病变轻者或正常腺小叶似有界限，但两者之间无被膜间隔。光镜观察，病变从小叶中心开始。早期淋巴细胞浸润于腺泡之间，将腺泡分开，进而使腺泡破坏、消失，为密集的淋巴细胞所取代，且形成滤泡，致使唾液分泌量显著减少，引起口腔干燥症。病变严重时，小叶内腺泡全部消失，而为淋巴细胞、组织细胞所取代，但小叶外形轮廓仍保留。腺小叶内缺乏纤维结缔组织修复，此表现可区别于腺体其他慢性炎症。小叶内导管上皮增生，形成实质性上皮团片即上皮肌上皮岛，细胞呈圆形或多边形，具有泡状细胞核。上皮团片内可有嗜伊红无定形物质。小叶内导管增生扩张，有的形成囊腔，衬里上皮呈扁平或因变性液化而残缺不全。电镜显示早期腺泡细胞的胞浆内分泌颗粒减少，线粒体肿胀，粗面内质网呈囊状扩张，腺腔面微绒毛减少，细胞间隙增宽，桥粒破坏或消失，细胞间可见无定物质。病变重者，腺泡细胞内出现空泡、液化，胞核固缩，分泌颗粒消失，出现溶酶体，以至细胞结构破坏、溶解。导管细胞变性，电子密度减低，液化泡形成，出现溶酶体和脂滴。肌上皮细胞增生、肥大，胞质突伸长，突入腺上皮之间。并见淋巴细胞通过基膜，侵入肌上皮与腺上皮之间。二、唾液腺肿瘤1．免疫组织化学在唾液腺肿瘤中的应用价值（1）淀粉酶用于确定腺泡细胞癌之透明细胞变异型。（2）S-蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白用于鉴别肌上皮细胞来源的肿瘤。（3）细胞角蛋白用于区分未分化癌和恶性淋巴瘤与肉瘤。（4）癌胚抗原和甲状腺单球蛋白鉴别原发性涎腺腺癌和转移性甲状腺癌。2．多形性腺瘤（1）临床表现：多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤，根据国内六所口腔医学院统计，多形性腺瘤占涎腺上皮性肿瘤的51%，占其良性肿瘤的88%。可发生于任何年龄，以30－60岁最多见，平均就诊年龄是46岁。女性略多于男性。约80%发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见。小涎腺以腭部最多见，上唇、磨牙后腺、颊腺和舌等均可发生。临床上通常表现为生长缓慢的肿块，大小多数直径在2～5cm，也有长至很大者，肿瘤呈不规则形，表面有结节，由于结构不同，触之软硬不一，可活动，发生于腭部和多次复发者一般不活动，腭部肿物较大时黏膜表面可形成创伤性溃疡。当生长加快并伴有疼痛时应考虑恶变。（2）病理变化：肉眼观察，多呈不规则结节状。剖面多为实性，灰白色或黄色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明黏液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化。肿瘤周围有厚薄不一的包膜，多数肿瘤包膜完整，但是以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小涎腺者包膜可不完整或无包膜。复发肿瘤多起因于手术过程中的种植，常为多灶性。光镜观察，肿瘤细胞的类型多样，组织结构复杂。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺管样结构：腺上皮呈立方形或矮柱状，核圆形或卵圆形，呈空泡状，含1～2个核仁，胞质微嗜伊红，主要为导管样结构形成。腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底细胞，胞质少，核染色深。肌上皮结构：根据细胞形态，肿瘤性肌上皮细胞区分为浆细胞样细胞、梭形细胞、透明肌上皮细胞和上皮样细胞四种形态，其中浆细胞样细胞多见，细胞呈圆形或卵圆形，核偏位或中位，胞质嗜伊红均质状，呈片状或弥漫散在分布。梭形细胞类似于平滑肌细胞，常排列成束，偶见胞质透明的肌上皮细胞和上皮样肌上皮细胞。肌上皮结构中可见巢状鳞状上皮化生，细胞之间有明显的细胞间桥，上皮团中央可形成角化珠，角化脱落可形成囊腔。有的细胞之间可见嗜伊红均质样物，偶呈菊花团样结构。黏液样组织和软骨样组织：黏液样组织细胞呈星形或梭形，PAS弱阳，阿辛蓝阳性，甲苯胺蓝异染性。软骨样组织似透明软骨，Mallory染色呈蓝色。（3）生物学行为：为良性肿瘤，由于包膜内常有瘤细胞侵入，近黏液样成分包膜薄、不完整或无包膜，术后容易复发。病期长的多形性腺瘤可发生恶性转化，尤其细胞成分越丰富，发生恶性转化的危险性就越高。病期在5～10年以上、直径超过4cm的多形性腺瘤，需仔细观察是否存在局灶性恶变和包膜外浸润。（4）组织发生：多形性腺瘤来自闰管或闰管储备细胞，它既可向上皮分化，又可向肌上皮细胞分化，肿瘤性肌上皮细胞进一步形成黏液软骨样组织，从而形成了肿瘤的多形性结构。3．腺淋巴瘤（Warthin瘤）（1）临床表现：在涎腺良性肿瘤中发生率仅次于多形性腺瘤，据统计，Warthin瘤占涎腺上皮性肿瘤的5%～10%。发病年龄为2.5－92岁，以50－70岁为发病高峰，平均年龄为62岁。男性多于女性。绝大多数发生于腮腺和腮腺的淋巴结，多数位于腮腺下极，偶见于下颌下腺及小涎腺。有的发生于双侧，有的为单侧多发性。与吸烟、辐射或自身免疫有关。临床表现为生长缓慢的无痛性肿块。如果继发感染，病程可缩短，少数患者出现疼痛。放射性核素成像表现为热结节。（2）病理变化：肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形，平均直径2～4cm，质地柔软，可有囊性感。包膜完整，界限清楚。剖面常有大小不等的囊腔，含透明的脓液样、乳白色或褐色液体，囊腔内可有乳头状突起。少数为实性，呈灰褐色或暗红色。囊内可有黏液样物溢出。光镜观察，肿瘤由上皮和淋巴样组织构成。肿瘤上皮细胞形成大小和形态不一的腺管或囊腔样结构，有乳头突入囊腔。囊腔内衬上皮由双层细胞构成，腔面侧细胞为胞质内含有嗜伊红颗粒的大嗜酸粒细胞，为柱状上皮细胞，核浓缩，排列规则呈栅栏状，腺腔面常见顶浆分泌，偶见纤毛；基底侧细胞较小，呈扁平状或立方状，胞质较少，嗜伊红，核呈空泡状，淡染，可见核仁。肿瘤上皮细胞之间偶见鳞状上皮细胞灶、杯状细胞和皮脂腺细胞。囊腔内含嗜伊红性分泌物，偶有胆固醇结晶、变性的上皮细胞和淋巴细胞。肿瘤间质为不同程度的反应性淋巴样组织，其中可见浆细胞、嗜酸性粒细胞，常见淋巴滤泡形成。Warthin瘤为良性肿瘤，区域切除很少复发。4．嗜酸性腺瘤病理表现：肉眼观察，肿瘤为圆形或卵圆形，表面光滑，有时呈结节状，一般直径为3～5cm，包膜完整，界限清楚。剖面实性，淡黄色或褐色，分叶状，偶见小囊腔。光镜观察，肿瘤细胞主要为大嗜酸粒细胞，细胞较大，呈圆形、多边形或立方形，细胞膜清晰，胞质丰富，内含大量的嗜伊红颗粒，胞核居中，椭圆形，空泡状，有一个或多个核仁，偶见双核，称为明细胞。还有一些细胞其胞质呈鲜明的嗜伊红染色，胞核浓缩，小而深染，称为暗细胞。肿瘤细胞磷铬酸苏木素染色阳性。这些细胞排列成实性、片状或小梁状结构，偶见微囊、腺泡状或导管样结构，有的管腔内含PAS染色阳性嗜伊红均质物。罕见情况下，由于固定或胞质内含有糖原等原因，肿瘤内可见大的多边形透明细胞。肿瘤间质为稀疏的纤维结缔组织，富含血管，近包膜处常见不等量淋巴细胞，但不形成滤泡。当肿瘤以透明细胞为主时，称透明细胞大嗜酸粒细胞瘤。5．基底细胞腺瘤病理变化：肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形，直径为1～3cm，包膜完整。膜性型基底细胞腺瘤可呈结节状，或多灶性。剖面实性、均质性，灰白色或黄褐色。有的呈囊性，内含褐色黏液样物。光镜观察，肿瘤细胞为基底样细胞，细胞呈立方或柱状，边界不清楚，胞质较少，嗜伊红，细胞核较大，圆形或卵圆形。肿瘤细胞排列成实性、梁状、管状和膜性结构，在这些肿瘤上皮结构基底部还存在肌上皮细胞。同一肿瘤中可以有一种以上的排列方式，通常以某种为主。（1）实性型：肿瘤细胞排列成不同大小和形态的片状或岛状结构，外围细胞为立方或柱状，呈栅栏状排列，中央细胞较大，为多边形，排列疏松，或见不规则的囊腔样裂隙。肿瘤细胞岛由致密的胶原纤维束分隔。（2）小梁型：以肿瘤性基底样细胞排列成小梁或条索状结构为特征，有的条索彼此连接形成网状或假性腺腔。常混有管状结构，管腔内含嗜伊红均质性黏液。纤维结缔组织间质富含细胞和血管。（3）膜性型：为少见的类型，肿瘤细胞团周边部为矮柱状细胞，排列成栅栏状，中央细胞较大，为多边形。此型的特点是细胞团周围有增厚的基底膜样物，表现为玻璃样均质带，也可位于细胞之间或间质中的毛细血管周围，PAS染色阳性。肿瘤可呈多灶状、多结节状增生，常伴头皮圆柱瘤或毛发上皮瘤。患者可有家族史，一般认为是常染色体显性遗传性疾病。（4）管状型：导管结构是管状型突出的特征，由双层立方或柱状细胞排列成管状结构，管腔大小不等，有时扩张呈囊状。管腔内有嗜伊红黏液，PAS染色阳性，阿辛蓝染色阳性。肿瘤间质疏松。6．恶性多形性腺瘤多形性腺瘤出现生长加快并伴有疼痛。肉眼：大小是多形性腺瘤的2倍；镜下：多形性腺瘤的组织学结构，伴有癌或肉瘤的成分。7．腺泡细胞癌病理变化：肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形，偶见结节状，质地较软，直径多在1～3cm，可见薄层包膜，大多不完整。剖面多为实性，呈分叶状，褐色或红色，可见囊腔和坏死。肿瘤实质细胞有腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞。腺泡样细胞呈圆形或多边形，内含微嗜碱性酶原颗粒，细胞核较小、偏位。PAS染色阳性，抗淀粉酶抗体阳性，黏液卡红染色呈弱阳性或阴性。闰管样细胞呈立方或矮柱状，微嗜伊红或双嗜性，均质状，胞核位于细胞中央。空泡样细胞呈圆形或卵圆形，大小不一，内含数量不等的空泡，胞核固缩，常被挤压至细胞一侧。根据肿瘤细胞类型和排列方式，分为四种组织类型：（1）实体型：常见，约占50%，以腺泡细胞为主，细胞排列成腺泡状或片状，细胞团片中可出现微腔隙、坏死、出血和钙化小体。（2）微囊型：约占30%，细胞之间形成大量微小囊状间隙，其中常见分化好的腺泡样细胞，也可见较多的空泡细胞和闰管细胞，微囊间隙是由于细胞内空泡互相融合、细胞破裂，致使液体潴留形成。（3）滤泡型：约占15%，肿瘤细胞形成类似甲状腺滤泡的结构，滤泡周围由立方状细胞或矮柱状细胞组成，腺腔内含均质性嗜伊红物质，类似甲状腺的胶状物。腺滤泡间可见腺泡样细胞、空泡样细胞及非特异性腺样细胞。（4）乳头囊状型：约占5%，以闰管样细胞为主，形成单个或多个囊腔，增生的上皮形成乳头突入囊腔。囊腔之间为大量的纤维结缔组织间隔，常发生玻璃样变。肿瘤间质多少不一，偶见胶原纤维玻璃样变及钙化，有时可见明显的淋巴细胞浸润，甚至形成生发中心。包膜较薄，常不完整或无明显包膜。电镜观察，腺泡细胞癌肿瘤细胞内含大小、数量和密度不一的圆形分泌颗粒，并且含有粗面内质网、大量线粒体和少量的微绒毛，有些细胞内含有大小和形态不同空泡。腺泡细胞癌为低度恶性肿瘤，生长缓慢，可有不完整的包膜，呈浸润性生长，手术彻底切除预后良好。也可局部复发、颈淋巴结转移和远处转移。8．黏液表皮样癌　肉眼观察，高分化者与多形性腺瘤相似，但常无包膜，剖面为灰白色或浅分红色，有散在的小囊腔，囊腔内有淡黄色黏液。高度恶性者与癌相似，肿瘤无包膜，与周围组织之间界限不清楚，向周围组织浸润。剖面灰白色，实性，囊腔很少，常见出血和坏死。光镜观察，肿瘤实质由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞构成。黏液细胞较大，为柱状或杯状，胞质呈泡沫状或网状，胞核较小，位于基部。表皮样细胞为多边形，细胞核居中，细胞之间可见细胞间桥，但角化罕见。中间细胞较小，呈立方状，胞质少，胞核圆形，大小一致，类似于上皮的基底细胞。根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度，黏液表皮样癌分为三种类型：（1）高分化。肉眼：常无包膜，剖面灰白色，散在小囊腔。镜下：黏液细胞和表皮样细胞占50%以上，缺乏异型性和核分裂象，细胞排列成巢状或片状，腔内有粉染黏液。（2）低分化。肉眼：无包膜，剖面实性，有出血，界限不清。镜下：主要中间细胞和表皮样细胞，黏液细胞低于10%。异型性和核分裂象明显，可黏液染色。（3）中分化：介于两者之间，黏液细胞10%。黏液细胞及其囊腔内容物PAS、黏液卡红和阿辛蓝染色阳性。9．腺样囊性癌基底细胞样肿瘤，由上皮细胞和肌上皮细胞排列成管状、筛状和实性巢等，早期浸润血管和神经。（1）腺样型：肿瘤细胞团块内含有筛孔状囊样腔隙，筛孔内黏液样物质PAS弱阳性，阿辛蓝强阳性。（2）管状型：肿瘤细胞形成小管状或条索状结构，内层衬导管细胞，外层为肿瘤性肌上皮细胞，中央管腔含PAS强阳性黏液。（3）充实型：细胞胞质少，核分裂多，排列成上皮团，预后不好。10．多形性低度恶性腺癌肉眼：多发生腭部小涎腺，平均直径2cm，无包膜，浸润生长。镜下：细胞由肿瘤性肌上皮细胞和肿瘤性导管上皮细胞构成，大小一致性；组织结构多形性。浸润性生长。预后较好，术后多年不复发。

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