病例图片药物性角膜炎与干眼的诊治

——“爱洒眼表，丽挽狂澜”华北赛区病例分享沙龙纪要

　　为提高对疑难病例的诊断和鉴别诊断能力，对重点角膜病例发现、收集和归纳整理能力，分享疑难病例的诊治经验，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。活动经过全国病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，华北赛区已完成病例的初步筛选，有三名优秀者胜出。年11月23日，华北赛区病例沙龙在天津泛太平洋大酒店举行，医院的赵少贞教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，医院的李医院的马林教授对各个病例进行了客观详细的点评。

双眼药物性角膜炎诊治2例

　　山东省眼医院的翟华蕾医师带来两例药物性角膜炎病例。病例一，63岁女性，双眼磨痛、流泪21天就诊。21天前行“双眼视网膜激光光凝术”后磨痛、流泪、睁眼困难，给予抗生素、抗病毒、角膜修复和激素类、非甾体类抗炎药等多种眼药水后仍无好转。糖尿病史16年。初诊双眼药物性角膜炎，双眼糖尿病性角膜病变。专科检查见双眼角膜大量着染，应用0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽0.3）治疗3天上皮缺损区有所减小，治疗7天缓解显著，上皮恢复光滑（图1、2）。

　　总结该病例，该患者合并糖尿病，角膜上皮功能欠佳，上皮修复能力差，加之长期滥用眼用制剂导致药物性结膜炎。控制血糖、停用对角膜具有刺激的药物是治疗该疾病的主要途径。

　　病例二，67岁男性，双眼视力下降1月余入院。1月前因视疲劳、双眼玻璃体混浊及晶状体混浊给予局部“苄达赖氨酸”点眼及软磷脂络合碘片口服。后自觉双眼视力下降，诊断为“双眼视神经炎”，给予重组人表皮生长因子点眼，并口服激素等。用药后出现双眼畏光流泪，自觉视力下降，诊断为“双眼角膜炎”。2型糖尿病史。专科检查见双眼角膜水肿，上皮粗糙及局部缺损。给予高透氧角膜接触镜、0.3%玻璃酸钠以及预防用抗生素及促角膜修复药物。3天后角膜水肿明显减退，7天角膜上皮完全修复。

　　总结该病例，糖尿病性角膜病变分为原发性和继发性，后者多见，手术及用药使其诱发因素，临床表现多样。治疗原则为维持血糖稳定，尽量减少眼表用药以避免对角膜的刺激，可选用促角膜生长药物以及绷带镜。对于病情迁延不愈，抗感染无效且多次微生物检验为阴性的病例，需考虑药物源性角膜病变。全面正确地评估患者的原发疾病尤为重要。0.3%玻璃酸钠滴眼液具有保护眼表、促进角膜上皮修复的作用，停用有角膜毒性的药物之后，仅应用0.3%玻璃酸钠滴眼液联合控制血糖即可收到明显的临床治疗效果。

图1、2.应用0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗3天上皮缺损区有所减小，治疗7天缓解显著，上皮恢复光滑

赵少贞教授点评

　　药物性角膜炎，也称为药物毒性角膜炎，大部分是由眼局部不恰当的用药引起的角膜组织病理改变。Saccetti医师分析了例角膜溃疡的患者，有约9%的患者为药物毒性引起，临床不算少见，可由药物本身或防腐剂所致的细胞毒性或变态反应所致，其危险因素包括：（1）干眼，（2）长期较大量的局部点药，（3）多种药物同时使用，（4）角膜知觉减退，（5）上皮屏障功能下降，（6）原发角膜上皮病变等。

　　糖尿病性角膜病变近年来也受到极大的 　　医院的翟华蕾医师报告的病例特点为：老年女性，糖尿病史16年，曾医院就诊，频繁更换医师，频繁使用多种眼药，而原发病一直诊断不明确，病情在治疗中逐渐加重。眼部表现角膜不规则片状荧光素着染，不提示某种典型的角膜疾病。翟医师根据以上病情特点在第一时间做出了正确的诊断：药物性角膜炎，糖尿病性角膜病变。并果断停用了所有眼药，只用0.3%玻璃酸钠这种具有保护眼表、促进角膜上皮修复作用的药物，并联合控制血糖获得了明显的临床治疗效果。值得称赞。当然如果遇到更严重的病例，还可用绷带镜，或加用低浓度的激素，短时间内使用。

0.3%玻璃酸钠治疗重度干眼的临床疗效观察

　　该医院的张恒丽主任提供。61岁女性，主诉左眼磨疼、异物感6个月、加重10天。既往3年前行左眼抗青光眼手术，2年前行白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术；右眼失明多年。既往局部使用抗青光眼药物治疗3年，目前使用曲伏前列素、酒石酸溴莫尼定滴眼液降眼压治疗。初步诊断为左眼重度干眼。专科检查见左眼上睑后睑缘钝圆、增厚、可见新生血管，结膜混合性充血、上方滤过泡扁平，结膜囊及角膜表面丝状物附着，角膜上皮粗糙。给予0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼，以及左眼局部热敷、睑板腺局部按摩等物理治疗。治疗后症状体征完全消失（图3）。

　　总结该病例，该患者老年女性，眼部病史复杂，为典型的药物源性联合手术源性共同参与的重度干眼。对于各种类型的干眼，病因治疗尤为关键，同时注重缓解症状。0.3%玻璃酸钠舒适度较好，患者睁眼困难症状明显改善；其有效改善角膜上皮屏障功能，修复损伤的角结膜上皮，在治疗过程中减少了该患者角膜上皮对荧光素钠的摄取；其“捕获水分子，高效保水、强保湿”的优势使患者使用后主观症状异物感、磨疼明显改善最终达到完全缓解。0.3%玻璃酸钠是治疗干眼的优先选择。

图3.给予0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗后症状体征完全消失

赵少贞教授点评

　　医院的张恒丽医师报告的这例患者是一例眼部病史复杂的老年女性患者，根据症状和体征诊断为重度干眼是正确的。当然患者长期局部应用抗青光眼药物，考虑药物毒性因素的参与也是合理的，但从其体征和前节照片看，前后睑缘炎的诊断是不能忽视的。而在治疗方面，张医师也建议患者局部热敷及按摩治疗，所以建议在本病中，加上睑缘炎或睑板腺功能障碍这个诊断。重度干眼的治疗是比较复杂和棘手的，但是，如果能找到相应的原因，祛除病因对治疗是有极大帮助的。而本病例所实施的三项治疗方法：（1）0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼6次/日，（2）局部热敷3次/日（温度不低于40°），（3）睑板腺局部按摩。后两项均是针对睑板腺功能障碍或睑缘炎的治疗措施，措施正确恰当。本病例重度干眼的主要病因是睑缘炎和睑板腺的问题，长期局部用眼药和白内障，青光眼手术是加重和促进该病进一步发展的因素。所以，该病例针对病因进行了治疗，再结合0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼。我们知道，玻璃酸钠是人体本身所含有的一种物质，具有保湿润滑功能，所以很容易耐受，加之它还具有修复保护角膜上皮的功能，因此才能够使一个重度干眼的患者，只用了7天的时间就让其从持续了近半年多的痛苦中解脱了出来。应该说治疗正确，效果良好，值得学习和从中吸取经验。

干眼病例分享

　　该病例由医院的杨瑞波主任提供。患者65岁女性，主诉双眼干涩2年余，左眼磨痛、视物模糊10天就诊。既往双眼青光眼3年，长期点用卡替洛尔滴眼液，2周前加用布林佐胺滴眼液。专科检查见右眼下方少量干斑、左眼睫状充血，角膜中央及旁中央上皮糜烂，周边上皮点状脱落伴后弹力层皱褶（图4），角膜荧光素染色见上皮弥漫染色和假树枝征象（图5）。初诊为左眼角膜上皮糜烂，双眼干眼。予停用布林佐胺滴眼液，使用绷带镜，双眼滴用0.3%玻璃酸钠，每晚使用妥布霉素眼膏预防感染。用药1周后症状及体征明显改善（图6）。总结该病例，0.3%玻璃酸钠和绷带镜的联合使用对干眼、尤其为药物引起角膜病变有显著疗效。

图4.专科检查见右眼下方少量干斑、左眼睫状充血，角膜中央及旁中央上皮糜烂，周边上皮点状脱落伴后弹力层皱褶

图5.角膜荧光素染色见上皮弥漫染色和假树枝征象

图6.用药1周后症状及体征明显改善

赵少贞教授点评

　　医院杨瑞波主任报告的病例是一位老年女性，长期使用抗青光眼药物卡替洛尔滴眼液，如我们所知年龄及药物因素均可导致干眼。在干眼持续存在的情况下，加用抗青光眼药物布林佐胺滴眼液，加剧了业已存在的干眼，同时增加了眼表药物毒性损害的风险，因此患者在联合应用抗青光眼药后很快出现角膜上皮糜烂、水肿、脱落等眼表严重损害的表现，这时如同雪上加霜。在此，也想提醒广大的医师，当我们给患者增加一种眼药的同时，不要忘记这时患者的眼表面其实承受了超过一种以上的物质的刺激，因为我们知道眼药中含有防腐剂等各种保存成分。后经减少抗青光眼药种类，加用0.3%玻璃酸钠，患者角膜上皮1周内很快再生修复，视力明显提高。

　　该病例是一例典型的干眼基础上合并药物毒性角膜病变的病例，提示我们在临床当中，对于眼药的选择及使用应充分考虑患者年龄、基础疾病、眼表状况，泪液动力学以及药物所含的成分等因素，并注重个性化选择的原则，具体问题具体分析，尽量避免或减少药物的眼表毒性损害。

经验进展专家谈

　　除三位年轻医师的精彩病例，医院的李莹教授就屈光术后角膜的生理修复做了详细讲解。她系统地介绍了角膜屈光术后角膜的修复和重构过程，强调了角膜保护在屈光手术的重要性，指出其是高质量屈光手术和减轻、治疗术后干眼的必要保证。与此同时，优质玻璃酸钠的术后应用对稳定泪膜、促进角膜修复也起到至关重要的作用。医院的马林教授以高浓度精制玻璃酸钠为题，介绍了0.3%玻璃酸钠与传统0.1%的区别及其优越性，并进行临床应用举例，对常见角膜病变的常规诊疗用药颇有指导意义；医院的赵少贞教授就裂隙灯的使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医师提供了宝贵的经验。

来源：国际眼科时讯

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