自由生活阿米巴感染症一

[导读]最近 　　“自由生活的阿米巴”，种类繁多，是广泛分布于湖泊、水体和土壤等自然环境中生息的阿米巴类总称。[1、2]过去认为不寄生甚至不寄生于低等动物，只营自生生活，可生活在污泥浊水中，主要以粪便中的细菌为食，以二分裂繁殖，生活力顽强，在不利的生活环境中能形成包囊。[3]过去将此种阿米巴统称“阿米巴蛞蝓群”(Limaxamoeha)，[3、4]由此群阿米巴引起的脑炎称原发性阿米巴脑膜炎。[3]晚近[1]已知该类阿米巴中有双鞭毛阿米巴科中的耐格里属(Acanthamoebaspp)和棘阿米巴科中棘阿米巴属(Acanthamoebaspp)和Balamuthiamandrillaris(巴氏阿米巴?)，可引起脑炎和眼部感染之外，又有小哈特曼属(Hartmannella)阿米巴、Echinamoeba属阿米巴和Vannella属阿米巴等阿米巴均与军团病的发生有关。[1]这些阿米巴均可作为被军团菌污染水源的宿主，使军团菌在阿米巴内繁殖，从而引起军团病的发生。为此，该类阿米巴近年更加引人注目。[1]已知由该类阿米巴引起的脑炎约例，[2]国内笔者首例报告，[3、4]共计2例。[2]由棘阿米巴感染后引起眼部角膜炎已有多例。[2]国内也有该类角膜炎的报导。[2]近年研究国际与国内均有病例报道，请另阅文献，此不赘述。另这些阿米巴仍然是肺炎衣原体、病毒和脊髓灰白质炎的可接受宿主，现分述如下：

一、棘阿米巴属阿米巴引起的肉芽肿性阿米巴脑炎[1、4、5]

　　棘阿米巴属阿米巴的分类是叶状伪足纲、无壳阿米巴亚纲阿米巴目、棘阿米巴属为小形的自生生活阿米巴。已知有卡氏棘阿米巴(AcanthamochaCulberthoni)，多噬棘阿米巴(AcanthamochaPuschkarew)等。[4]广泛生息在土壤和环境水之中，可有滋养体与包囊二种形态，滋养体外形呈椭圆形，园形时直径10~40um，活动时呈缓慢的滑行，最主要的特征是在虫休的表面，前面到侧面均有棘状突起，故为得名。细胞质呈细粒状，内含一个细胞核，以及食物泡和收缩泡，无鞭毛型。包囊呈圆形，囊壁呈双层，外层皱缩而不整齐，内层光滑多边形，内外层接触有小孔，细胞核一个，结构与滋养体相同。Pussard和Pons根据包囊的形态进行种的分类，可分成三型(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)，其中Ⅱ型与Ⅲ型有病原性。[9]棘阿米巴属阿米巴侵入人体中枢神经，经过慢性过程形成肉芽肿性阿米巴脑膜脑炎。本病在免疫缺损患者容易发生机会感染，作为基础疾患，至今报告的有何杰金氏病(淋巴网状细胞瘤)、全身性红斑狼疮、真性糖尿病、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症(G6PD)，酒精依赖症、以及艾滋病。但是，即使没有这些基础疾患的健康者，也有感染发病的报告。年曾有被诊断因福氏纳格里(Naegleriafowleri)阿米巴引起的脑膜脑炎后，最后被确诊为棘阿米巴属(Acanthamoeba)引起的感染。[6]

　　棘阿米巴属阿米巴可从呼吸器官、皮肤、粘膜的溃疡处侵入，经血行到达中枢神经系统，发展成肉芽肿性阿米巴脑炎。一般潜伏期从数周到数月，有时需要数年，呈亚急性或慢性的发病过程，发病过程中，常是在单一位置或复数位置发病，在中枢神经系统可以看出后脑窝、颅底神经节或大脑皮质出现出血性坏死，肉芽肿形成，皮质的软膜炎或是脉络膜炎。在病变部位，可以查到滋养体和包囊。症状可有头痛、颈部强直、呕气、呕吐等。目前对此感染症尚无有效治疗方法。

二、棘阿米巴属阿米巴引起的阿米巴性角膜炎

　　阿米巴性角膜炎，是由棘阿米巴属阿米巴从角膜的损伤部位侵入，而引起角膜感染，导致失明的疾患。年英美几乎同时报告，以后约10年间，患者发生率较低，到年左右,在美国的患病数急剧增加，年美国疾病控制中心(CDC)报告由棘阿米巴引起的角膜炎已有多例。[2]这主要是与戴隐形眼镜的人数增加有关，特别是戴者容易引起微小角膜障碍的微型隐形眼镜与本病的发生率密切相关。[7]日本年首次确诊阿米巴性角膜炎患者的报告。[8]至今已超过30例，几乎都是隐形眼镜的配戴者。[1]

　　图1棘阿米巴感染引起的角膜炎

　　本病的初期症状：配戴隐形眼镜者有突发的异物感，眼痛、充血、流泪或怕光亮，开始并不能与其它眼疾患加以区别。这恐怕是由于隐形眼镜刺激，先在角膜上出现小的外伤，从非特异性的点状的上皮缺损发展到树枝状的上皮缺损，终于出现虹膜炎，向轻度的角膜实质性炎症发展。由于实质性浸润引起圆盘状白浊，特别是周围部分引起强烈反应，中心部分透明化，这是本病特有的轮状浸润或者为轮状溃疡的特点。到中期阶段至后期，由于反复不当刺激，导致复发性的上皮性糜烂，患者则出现持续的异物感、强烈的疼痛和怕光，以至眼睑痉挛。本病的特征是患者诉说有疼痛感，与向角膜神经的细胞浸润的程度相比，显得更加有东西刺激，其原因尚不清楚。

　　本病的初期症状，很多时候容易误诊为角膜疱疹，这是延误确诊的原因。棘阿米巴性角膜炎有效的诊断依据可有：(1)隐形眼镜配戴者使用自制的保存液(生理盐水等);(2)怀疑是角膜疱疹进行治疗得不到改善者;(3)显示轮状角膜溃疡和圆盘状角膜炎;患者叙述有超过临床所见的疼痛;(4)对药物治疗无反应。

　　对上述类似的病例，有必要进行从患部及眼镜的保存器具内，分离阿米巴。检查方法，可用直接镜检、培养法和DNA诊断法，前两种方法比较容易。

　　对本病的药物治疗，可进行角膜刮拭和角膜移植，但一般效果不佳。另一方面，如果能够早期开始治疗还有可能恢复视力的可能，所以早期诊断最为重要。日本主要使用抗真菌的药物治疗，该药对阿米巴滋养体显有效性，在药物治疗的同时一部分患者进行角膜刮拭来除去包囊。近年以欧美为中心使用洗必泰(chlorhexidine)或polyhexamethylbiguanide(聚六甲基)和propamidineisethionate(二脒二苯氧基丙烷)和pentamidineisethionate(喷他脒羟乙磺酸盐)联合使用，有一定的效果，另外，用于治疗目地的角膜移植术，由于复发的危险率很高，必需考虑要将阿米巴完全除去的治疗方法，方可奏效。

待续2：棘阿米巴属阿米巴形态与诊断方法

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