COA角膜孙旭光细菌性角膜炎诊治指

编者按

6月3日，年第十届中国医师协会眼科医师分会年会暨宁夏医学会眼科学分会年会在宁夏银川盛大开幕，会议期间，北京同仁眼科中心的孙旭光教授立足临床，结合丰富的眼科病例发表了题为“细菌性角膜炎的治疗PPP解读”的精彩演讲，详细解读了眼科临床指南（PPP）的编撰工作以及细菌性角膜炎诊治方面的相关内容。《国际眼科时讯》及时将精彩内容整理报道，以期与全国广大眼科医师共享大会精彩学术内容。

眼科临床指南解读

　　医学临床指南可解释为临床医师提供的、用于医疗实践的指导性文件（原则性指导和具体方法性指导两个方面），因为PPP（眼科临床指南）正是为眼科医师提供指导的医学临床指南。在编写方面，临床指南一般是由临床医学专业学术团体，组织有关专业内学识渊博的专家组成专家委员会，共同在已有参考文献报道的临床研究结果基础上，结合专家的临床经验与判断撰写而成。例如美国眼科学会出版的PPP就是是由美国眼科学会组织的角膜与外眼病专家（8位）、眼科学会专家成员（8位）以及指南编写委员会成员（6位）组成专家委员会共同讨论与撰写而成。

　　临床指南编写的目的是为高质量的临床医疗服务提供指导。具体地说，指南是通过提供原则性及具体的指导建议和方案，提高临床医生对疾病的诊断与治疗水平，为患者提供更好医疗服务。譬如细菌性角膜炎临床指南中对临床特征、诊断依据、实验室检查、治疗方案等方面均提出了指导性意见与建议，以及某些具体治疗措施。

　　临床指南编写的原则主要包括三个方面：实用性、重要性以及科学性。实用性表现在如指导具体的诊治方案。重要性根据关键程度分为A（最重要）、B（中等重要）、C（相关的，但不是关键）三个等级。科学性根据具体情况分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ临床证据，I级表示包括至少一项依据是来自设计周密、实施准确的、随机对照试验研究的结果，或包括对随机对照试验研究结果进行对荟萃分析；II级表示依据来自非随机对照研究、队列研究或病例对照研究（最好为多中心研究）、有或无干预措施的多时间点系列研究；III级表示依据来自描述性研究或病例报告或专家委员会/组织的报告（例如专家共识或专家论坛等），从依据的研究类型来看，III的科学性需要进一步研究证实。PPP指出“指南的内容适用于大多数患者的疾病情况，但不可能概全，而且指南并不是任何情况下都必须遵守都医疗标准”这就要求医师们“既要讲原则，也不失灵活性”。

细菌性角膜炎概述

　　细菌性角膜炎具有“一急两多”的特点，即眼科常见急症、危险因素多种多样、导致感染的细菌种类众多。其危险因素主要包括外伤（植物、金属等）、角膜接触镜（譬如屈光矫正镜、治疗镜、美容镜、特殊功能镜等）、眼表疾病（眼表屏障破坏）。

　　如上图所示，导致眼部感染的细菌多种多样。细菌性角膜炎按感染类型主要分为急性化脓性细菌感染和少见细菌感染。

急性化脓性细菌感染的细菌性角膜炎

　　急性化脓性细菌感染所致的细菌性角膜炎的临床诊断三要素包括危险因素、急性起病1-3天、急性化脓性感染病灶。常见致病菌包括绿脓杆菌/沙雷氏杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性链球菌等。急性化脓性感染的药物治疗方法以冲击疗法为主，其主要包括频繁点眼/联合用药和结膜下注射。频点用于治疗最初3天内，主要使用左氧氟沙星联合妥布霉素眼水昼夜点药。

　　冲击治疗方案主要选用氟喹诺酮+氨基甙或者氟喹诺酮+头孢霉素。临床上常采用以下四种方式联合用药：0.5%左氧氟沙星+1.1%妥布霉素；0.3%加替沙星+1.1%妥布霉素；0.5%左氧氟沙星+5%头孢他定；0.3%加替沙星+5%头孢唑啉。具体药物配置方法及应用病例见下图。冲击治疗的主要目的是迅速杀灭病菌，避免组织破坏。考虑其药物毒性及诊断方面的因素，冲击不应超过72小时。

　　关于结膜下注射治疗，其治疗指征包括：积脓大于2mm；溃疡大于5mm；老年体弱、糖尿病、儿童点药依从差。结下注射药物可选用妥布霉素2万单位、每日1次治疗1至3天；或者丁胺卡那20mg每日1次治疗1-3天。进行结膜下注射治疗时，要注意避免过度。

少见细菌感染的细菌性角膜炎

　　少见细菌感染（非急性感染）的细菌性角膜炎致病菌主要有厌氧菌、非结核分支杆菌、放线菌、耐药菌等。具体病例如下图，患者左眼感冒后反复发作角膜炎、糖皮质激素抗生素治疗无法控制，微生物检查鉴定为痤疮丙酸杆菌，抗厌氧菌药物治疗效果显著。

　　常见厌氧菌致角膜感染有丙酸杆菌属、梭状芽胞杆菌属、消化链球菌属，其临床特点主要有：发于儿童或老人，最多见的为眼部手术史、外伤史，起病多为数日到数月，多为角膜深基质浸润病灶，多数病例有明显前房反应。治疗方面，眼局部抗厌氧菌药主要有：2%甲硝唑（mg+43mlNS)，5%万古霉素(mg+10mlNS)，第四代氟喹诺酮，如:0.3%-0.5%加替沙星。

　　非结核分支杆菌感染的细菌性角膜炎中，除结核与麻风以外的分枝杆菌占致病性分枝杆菌感染的35%。非结核分支杆菌感染的临床特征见下图，主要表现为角膜瓣基质灰白浸润、边界清晰、圆形点状、多灶性。非结核分支杆菌感染的细菌性角膜炎药物治疗采用局部、全身药物治疗，其中局部治疗药物首选1%-2%硫酸丁胺卡那霉素（mg+10mlNS)或者联合+0.3%-0.5%左氧氟沙星角膜瓣下冲洗；全身药物治疗为口服克拉霉素（甲基红霉素）mg每日二次疗程一周、口服阿奇霉素mg每日二次疗程一周或mg静滴每日一次治疗3-7天。

　　放线菌感染中的奴卡菌广泛存在于土壤、植物及污水中，其为革兰染色阳性、部分抗酸阳性的丝状菌。奴卡菌性角膜炎的临床特点：临床表现类似真菌性角膜炎，溃疡边缘似花边（LACE），目前临床上抗奴卡菌的药物主要有：2%-4%阿米卡星，10%磺胺醋酰钠，8%SMZ磺胺甲基异恶唑。

　　此外，在少见细菌感染的细菌性角膜炎诊疗过程中，还要特别注意厌氧菌、非结核分枝杆菌、奴卡菌需要特殊培养，同时诊疗中还需要注意去除角膜暴露、眼睑畸形、异物等危险因素。

结语

　　细菌性角膜炎发病广泛，因而在临床工作中需要设立细菌性角膜炎临床常规处理本，规范其诊疗流程，并且还要重视少见菌感染及特殊培养方法。总之，“既消灭敌人，又保护群众”——在细菌性角膜炎抗菌治疗的同时要保护眼部组织免受或降低损害。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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