头条感染性疾病实验室诊断指南

美国感染性疾病学会（IDSA）和美国微生物学会（ASM）联合发布了“应用微生物学实验室检查诊断感染性疾病指南”，旨在指导临床医师选择有助于其诊断感染性疾病的实验室检查。相关内容发表在ClinInfectDis杂志上。

微生物学实验室检查在感染性疾病诊断中的重要作用要求临床医师与微生物学家密切合作。该指南由实验室专家和临床专家共同制定，提供了关于哪些检查对疾病诊断有价值及哪些检查对疾病诊断无价值的信息，旨在指导临床医师选择有助于其诊断感染性疾病的检查。

样本处理原则

恰当的样本处理对准确的实验室诊断与确诊很重要，会直接影响患者管理和患者转归。

样本处理原则如下：

1.对质量差的样本，必须予以拒绝。

2.医师不应使实验室报告“面面俱全”，提供可导致错误诊断和治疗的无关信息。

3.如有可能，必须避免“初始样本污染”。

4.实验室检查需要样本，而非拭子样本。

5.实验室检查必须遵循其操作手册或遵循合法操作。

6.应在给予抗生素前采集样本。

7.应对具有临床意义的菌株进行易感性检测，而非对所有微生物进行培养。

8.报告的微生物学实验室检查结果应该准确、重要，并与临床息息相关。

9.实验室应建立合作政策。良好的沟通和互相尊重为建立合作政策的基础。

10.样本标签必须准确、完整，结果应可靠。

该文件获得了IDSA和ASM的共同认可。由于诊断性微生物学为一门动态和快速变化的学科，因此未来需要适时修改。该指南的具体内容如下：

菌血症/真菌血症的实验室诊断要点：

1.就血液采集而言，最重要的是采集血量而非采集时间。

2.对于成人和大于2个月的儿童，应用氯己定或2%碘酊消毒静脉穿刺部位（不建议对小于2个月的儿童使用氯己定）。

3.在开始抗微生物治疗前，采集血液进行培养。

4.经导管抽血培养发生污染的风险更高（假阳性结果）。

5.在无法经静脉穿刺采集血液进行培养时，不要使用导管尖端血液进行培养。

6.切勿在培养前冷藏血液。

7.对于成人，使用2~3个血培养瓶，至少一个需氧瓶、一个厌氧瓶；对于儿童，使用1~2个需氧瓶。

8.肺炎链球菌和一些其他革兰氏阳性菌在厌氧瓶中可能生长最好。

中枢神经系统感染的实验室诊断要点：

1.若可能，应在开始抗微生物治疗前采集样本。

2.如怀疑细菌性脑膜炎，应进行得2~4次血培养。

3.如可能为罕见微生物（如诺卡氏菌属、真菌、分枝杆菌等），由于需要进行特殊操作，应通知微生物学实验室。

4.切勿冷藏脑脊液。

5.尽可能采集多的样本以供多次研究（建议最少为1mL）；优先对小样本进行多次检验。

眼部感染的实验室诊断要点：

1.对于眼部样本，应该标记具体的解剖来源，即结膜或角膜，而不只是标记“眼睛”。

2.革兰氏染色法有助于诊断结膜炎，所以每个部位取2个拭子标本可能是适当的；未感染眼睛的配对样本可作为“对照”，以协助对培养或革兰氏染色结果进行阐述。

3.拭子样本为常规使用样本，但提供了最少量的信息。对于可疑病原体，应向实验室进行咨询。优选角膜刮片诊断角膜炎。

4.正常皮肤菌群通常不会引起结膜炎。

头颈部软组织感染的实验室诊断要点：

1.拭子样本不是首选样本。如有可能，采集组织、液体或吸出物。

2.有会厌炎时，切勿擦拭。

3.如疑有厌氧菌，使用厌氧容器运送标本。

4.运送过程中保持组织样本湿润。

上呼吸道感染的实验室诊断要点：

1.对于中耳炎或鼻窦炎，不建议采集吸出物拭子样本，建议采集吸出物进行培养。

2.在无样本培养结果的情况下，大部分中耳炎也可以被诊断和治疗。

3.对于咽喉样本，需要从咽喉和扁桃体采集样本，以避免在脸颊、牙龈和牙齿处采集样本。

4.流感嗜血菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌不是引起咽炎的病原菌，不应

下呼吸道感染的实验室诊断要点：

1.早晨第一口痰为最好的培养样本。

2.海藻酸钙拭子不可用于NAAT。

3.对于大部分阴性快速抗原检测结果，应采用其他方法进一步确认。

4.血培养、痰培养偶尔有助于明确病原体，对社区获得性肺炎高危患者尤为如此。

5.在采集特殊病原体（如百日咳博德特菌）前，应与实验室联系，以获取具体说明。

6.引起囊性纤维化患者肺部疾病加重的病原体范围已经扩大，对于某些患者，应采集分枝杆菌和真菌培养样本。

7.对于免疫功能下降的宿主，建议采用有创方法采集样本进行诊断。

胃肠道感染的实验室诊断要点：

1.用于诊断腹泻疾病的样本应为腹泻粪便。

2.仅应对腹泻粪便（而非成型粪便）进行毒素或NAAT，以检测难辨梭菌，除非医师指明患者患有肠梗阻。

腹腔内感染的实验室诊断要点：

1.实验室需要的是样本，而非拭子样本。必须采集足量样本以便微生物学实验室进行所有必要的检测。

2.脓肿的样本选择为脓肿物和脓肿壁样本。

3.仅有脓肿物不能检测出病原体，因为多形核中性粒细胞（PMN）可能已经破坏了微生物侵入的证据。

4.尽管大部分分子检测的敏感性很高，应该使用NAAT辅助培养检测结核分枝杆菌，并绝不单独使用NAAT。对于这些样本，目前尚无商用方法获得FDA批准，所以实验室必须对其使用的检测方法进行验证。

5.如果存在结核分枝杆菌，这通常是传播性疾病的征象，必须进行彻底的研究。

骨和关节感染的实验室诊断要点：

1.就样本采集而言，不建议采集拭子标本；需要采集吸出物或3~6份组织活检标本，为研究提供足量样本。

2.进行血培养，以检测导致骨髓炎和关节感染的一些病原体，而非用于检测导致假关节感染的病原体。

3.除了将关节液放进无菌容器中直接处理，还应将其等份注入需氧血培养瓶中，最好在床边进行上述操作。

4.对于假关节感染的诊断，需采集3~6份独立的组织样本。使用超声或砂磨机均匀处理从假体上采集的样本是检测生物膜病原体的极好替代方法。

5.当怀疑有厌氧细菌时，应用厌氧容器运送。

6.对于导致关节感染的一些病原体，不可采用培养方法，需采用分子方法和（或）血清学检测。

泌尿道感染的实验室诊断要点：

1.尿液不应在室温下放置超过30min，若30min内不进行培养，应将尿液放入冰箱保存。

2.若脓尿筛查结果为阴性，对尿液进行培养，医院操作规范。

3.尿液样本中有3种或更多种细菌，通常表明采集标本时出现污染，结果会出现误差。

4.若未事先咨询实验室，并且未提供实验室操作手册中未涉及样本培养结果阐述标准，请不要要求实验室报告“样本中含有的所有病原体”。

生殖器感染的实验室诊断要点：

1.对于阴道疾病（阴道菌群改变），革兰氏染色法比培养或探针检测更具有特异性，因此不建议进行培养。

2.区别HSV-1和HSV-2抗体，需对特异性糖蛋白G（gG)进行分析。

3.同时检测沙眼衣原体（CT）、淋球菌（GC）和毛滴虫属，是女性患者最常见可治疗性传播感染（STI）的最佳检测方法。

4.使用阴道和直肠拭子在妊娠35~37周时筛查B族链球菌。

5.对于妊娠初期和13~64岁性活跃患者，筛查有无合并人类免疫缺陷病毒（HIV），以评估有无STI。

6.对配偶进行检查，对检查结果阳性患者进行治疗，以预防再次感染。

皮肤和软组织感染的实验室诊断要点：

1.不要在标签上仅标注“伤口”，应标注具体的部位和伤口类型（如“人咬伤、关节伤”）。

2.样本选择为深部病变活检样本，仅浅表拭子样本是不够的，其不能代表疾病进程。

3.请不要要求实验室报告“样本中包含的所有病原体”。

蜱感染的实验室诊断要点：

1.蜱传播疾病很难诊断，因为其症状不具有特异性，包括发热、发冷、疼痛和皮疹。

2.患者的旅行史、最近所在位置和潜在的蜱叮咬对诊断很重要。

3.通常需要咨询微生物学实验室以确定接受的标本、实验室的位置和结果回报时间。

病毒综合征的实验室诊断要点：

1.病毒综合征的诊断依据患者年龄、免疫状况、病史和许多其他因素。

2.可以采集样本，并对其进行检测，以找到最可能的病原体，并将其他样本冷藏在实验室，必要时，进行其他检测。

3.样本采集和处理是获得可靠检测结果的必要组成部分。咨询微生物学实验室以确定应该采集哪些样本及如何运送到实验室。

4.许多实验室不能进行病毒学检测，检测被送至其他实验室进行，导致结果回报时间较长。

5.某些病原体之间存在交叉反应，这会导致出现非特异性血清学检查结果。

6.即使考虑同一种病毒感染时，也应采用不同的方法对免疫功能、既往病毒感染（例如，组织捐献者）和新发感染进行检测。

血液和组织寄生虫感染的实验室诊断要点：

1.显微镜检查是实验室诊断的基石，但其具有高度主观性，并依赖于技术专家的经验和培训。

2.正确的样本采集和运送为进行形态学观察和培养的重要组成部分。

3.血清学检查显示，寄生虫（包括丝虫）之间存在明显的交叉反应。

4.在美国，可用于血液和组织寄生虫抗原检测的方法有限。

5.自动血液分析仪可能无法检测疟疾或巴贝虫病寄生虫，如果怀疑有上述任一病原体，则需要进行评估。

6.NAAT有助于检测低寄生虫血症或在显微镜下无法区分的病原体。

7.NAAT不用于检查患者对治疗的应答，因为在成功治疗后数天至数周均可能检测到DNA。

8.应用核酸检测血液和组织寄生虫，目前只能在专门的实验室进行，因此结果回报时间可能会延长。

（《大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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